第四章肝脏疾病的诊断
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血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，一般无明显临床症状。由于肝血管瘤的治疗、预后与肝脏恶性肿瘤有本质上的不同，因此对肝血管瘤的诊断及其鉴别具有十分重要的临床意义。[病理]肝脏血管瘤的发病率为0.32%~2%。占肝脏良性肿瘤的41.6%。本病可发生于任何年龄，女性多于男性；90%为单发。据报告，肿瘤最小者直径仅3mm，最大者则达到63cm。肝血管瘤大多属海绵状血管瘤。切面为圆形或楔形，呈蜂窝状，由多数细小血管所组成，亦可由较少的粗大血管所组成。血管瘤可在局部管腔内产生血栓，以后又可再血管化。血栓可进一步纤维化完全堵塞管腔甚至钙化。新鲜的海绵状血管瘤标本具弹性，可受压变形并在去压后恢复。有些血管瘤的内部具动脉与静脉的直接交通支。[临床表现]症状多数病例无任何症状，在B超检查时偶然被发现。亦有少数病例主诉肝区或右上腹部疼痛。肿瘤体积较大，压迫胃肠道可出现食欲不振、消化不良，饭后饱胀、嗳气、恶心、呕吐等症状。极少数肝包膜下血管瘤可破裂出血而发生急腹症。体征小型血管瘤常无任何体征。中型或较大血管瘤可出现肝脏肿大，少数大型血管瘤可在上腹部扪及巨大肿块，一般质地中等或较软，在瘤体表面加压有弹性感，亦有少数病例听诊可闻及血管杂音。实验室检查少数病例具血小板减少，低纤维蛋白原血症。同位素血池扫描肝血池显示明显填充。其放射线积聚高于正常肝组织。但小于2cm的血管瘤结节常无血池填充。肝动脉插管X线造影80%（4/5）可显示肝血管内众多血管相。消失时间快。X线CT显示局灶性密度减低区，周界较清；吸收系数在30~40Hu间，最高可达60Hu。[声像图表现]肝脏的外形、体积大多无明显改变。只有当病灶较大或位于近肝脏表面处时，肝脏形体可有相应变化。一、肝内出现边界十分清晰的团块状回声，可单发或多发。二、团块状回声可呈圆形、椭圆形或不规则形。三、血管瘤内部回声分型：1、小型（直径<3cm）肝血管瘤（1）高回声型（图4-6-1,4-6-2）：多见，约占93.33%。表现为血管瘤内部为均匀光亮区，间以细小的点状无回声区，呈"筛网"样改变。部分2cm以上者可显示边缘裂开征。周围血管环绕完整者甚少见，部分3cm左右结节可呈现不完整的窄环环绕。（2）低回声型（图4-6-3）：少见，约占6.67%。表现为血管瘤有甚厚的边缘高回声（<2mm），似浮雕状。内部为圆形、椭圆形、管状的较粗血管壁，而管腔内则为血液暗区。低回声型常可见较粗的血管进入或者血管穿通征，极少伴周围血管环绕。2、中型及大型（>10cm）血管瘤：（1）高回声型（图4-6-4,4-6-5）：较少，占1/6~1/5。声像图表现与高回声型的小血管瘤相似。但易见血管进入或穿通征。内部小暗区则更多（图4-6-2）。。（2）低回声型（图4-6-6）：较多，占1/3左右。其边缘更厚，内部管道更清晰。（3）混合型：为上述高、低回声型的各种组合。占50%左右。四、常具肿块边缘裂开征或有血管进入、血管穿通征。五、加压后形变：生长在肋缘下方肝脏内的中、大型血管瘤，在超声探头适当加压时，可见肿瘤如同海绵受压一样被压扁，前后径变小；去压后较快地呈弹性回复。六、生长缓慢：肝血管瘤的生长速度一般极为缓慢，其超声测值可数年不变。即使有增大，每年的径线增长不超过2~3mm。然而，亦有少数病例发现血管瘤后，在数月至1年内其直径增长较快（在5~10mm内），并出现新病灶，可持续1~2年，以后又趋稳定。七、彩色多普勒血流显像：中、小型肝血管瘤的外围无血管围绕。多数肝血管瘤结节内部无彩色血流信号显示；约17%左右可出现彩点状、短线状或树枝状彩色血流信号。频谱多普勒中RI<0.50，PI<0.70。八、超声造影显示（图4-6-7）：结节周围呈不均匀圈状增强及结节内部呈网状分布的血流信号。造影剂持续增强时间甚短。[鉴别诊断]一、原发性肝癌大多数小肝癌内部为低回声，其包膜细薄；而低回声型小血管瘤则壁厚，并常见边缘裂开征与血管进入等；大型血管瘤内部大多为低回声，如管腔内有血栓，则回声紊乱，分布不均，但加压后可形变。较大的肝癌亦可回声紊乱，但无加压后形变，且常伴声晕、子结节，门静脉或肝静脉内癌栓等特征。此外，同位素血池扫描血管瘤有填充现象。。二、肝错构瘤发病率甚低，具细薄包膜。内部回声较均匀。亦可分区分布，在某些区域具强回声而另一区域为液性暗区。三、肝包虫病伴有囊沙的包虫病有时声像图与肝血管瘤类似。但包虫病内部回声低而细小、均匀，无血管管道进入。四、肝血管肉瘤为肝血管瘤的恶变。发病率极低。声像图上难与血管瘤作鉴别。应根据临床表现，肿瘤迅速生长并出现恶病质。[临床价值]超声、CT及核素扫描对肝血管瘤检出及诊断率的比较以最大直径3cm作为区分大、小血管瘤的指标，超声显像与核素扫描的总符合率无明显区别，均较CT显著增高。超声显像对直径<3cm的血管瘤，诊断符合率92.59%，明显高于其他方法。对拟行手术切除病例，可精确测定血管瘤的大小、部位及其与肝内重要结构间的关系。超声介入性治疗，对小型、中型（<5cm直径）的血管瘤，可在实时超声监视下，插入细针至瘤体注射药物使血管瘤内小管腔发生无菌性炎症、栓塞、纤维化。所用注射药物有无水酒精、鱼肝油酸钠等。第四节肝脏囊性病变肝脏囊性病变常见的有单纯性肝囊肿、先天性多囊肝、寄生虫性肝囊肿、外伤后肝血肿、肝脓肿等，超声诊断有重要的临床意义。
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