肛瘘的诊疗常规
肛瘘的诊疗常规肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“肛瘘”或“肛漏”。一、诊断（一）诊断依据1．症状（1）有肛门直肠周围脓肿病史。（2）具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。2．体征肛旁有一个或多个瘘口与肛管相通。肛门周围有外口与瘘道相通，或直肠有内口与瘘道直通，或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。3．肛瘘分类（1）按病原分类①化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。②结核性肛瘘：由结核菌引起。（2）按病变程度分类①单纯性肛瘘1）低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。2）高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。②复杂性肛瘘1）低位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有2个以上外口或内口。2）高位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以上，且有2个以上外口或内口。3）马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。（二）中医证候分类结合临床，本病可分为湿热下注、正虚邪恋、阴液亏虚等证型。（三）鉴别诊断1．肛周化脓性汗腺炎瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。2．肛周毛囊炎和疖肿初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸症便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与肛门相通。3．骶尾部囊肿是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期20~30岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距肛缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指诊时可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前肛门后方深入，深者可达10cm。病理检查可确诊。4．肛管直肠癌肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。5．骶尾部骨髓炎由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿破，成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖平齐，有时有两个对称、距离相等的瘘口，探针可探入数厘米，瘘管与直肠平行，位于骶骨前间隙内，瘘口与肛管之间无硬变组织。碘油造影可显示管道呈倒“Y”字形，不与直肠相通。6．克隆氏病肛管病变常伴结肠克隆氏病，也可以作为克隆氏病的首发症状，其瘘管常呈高位且走行复杂。（四）常见并发症包括肛瘘并发感染等。二、治疗（一）一般治疗要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。（二）西医治疗1．治疗原则肛瘘一经诊断，应以手术治疗为主，其他非手术疗法均为对症治疗，一般难于治愈。手术应遵循以下原则：1）彻底处理原发性病灶（内口）；2）最大限度保护肛门功能；3）保证创面引流通畅。2．具体措施和药物（1）合并亚急性感染局部红肿热痛明显者，可选用针对革兰氏阴性菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素，常用药物有妥布霉素、庆大霉素、先锋霉素类、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑等。（2）结核性肛瘘需同时用抗结核药治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药6～12个月。（四）手术疗法1．适应证凡确诊为肛瘘而无手术禁忌者。2．禁忌证（1）伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。（2）妊娠头3个月及临产期孕妇。3．术前准备（1）实验室和理化检查：血、尿、大便常规、血小板、血型、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部X光线透视或照片。（2）根据病情需要行骶尾部或骨盆X线照片、瘘道碘油造影、肛门直肠腔内B超、脓液细菌培养+药敏、组织活检等检查。（3）普鲁卡因皮试。（4）肠道准备：术前晚口服轻泻剂（便塞停2片），术前2小时用温等渗盐水l000mL灌肠（5）肛周皮肤剃毛及清洁肛门。（6）选择椎管内麻醉者，术前半小时肌注苯巴比妥钠0．1g。4．体位可用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。5．麻醉首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。6．手术术式可选用肛瘘切开（切除术）、肛瘘切除缝合术、肛瘘切开挂线术等术式。7．术后处理（1）术后一般处理每日或每次大便后用中药外洗液或1／5000高锰酸钾溶液坐盆；肛门局部每日换药1~2次，酌情选用祛腐散、珍珠散、生肌散、生肌玉红膏或四黄膏、氧化锌膏或抗生素纱条等；必要时可给予抗生素治疗。（2）术后并发症的处理肛门疼痛、尿潴留、排尿困难参考本章第一节痔术后并发症的处理。
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