高血压性脑出血的抢治文罗学宏（中南大学湘雅医院急诊科教授）
【典型病例】今年58岁的刘先生，患有高血压多年，自认为身体还不错，除了平时有点头昏外，没有其他不适，从未吃过降压药。近期因女儿患病，老刘心情很不好，喝了点白酒解愁，谁知饮酒后突感剧烈头痛，伴呕吐，继起昏迷，被家人紧急送入医院。
体查：血压260/160mmHg；CT：右侧颞部脑内血肿。经紧急会诊，认为其出血量和出血部位符合手术适应症，故于发病后7小时施行了血肿清除术。
虽然，该患者术后可能留下左侧肢体瘫痪的后遗症，但医生及家属都为其保住了性命而感到欣慰，欣慰之余，更多的则是反思。
高血压脑出血并非罕见
高血压脑出血又称脑溢血。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是：在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动过度、体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。
高血压性脑出血发病年龄多在50～60岁，但30～40岁的高血压患者也可发病。在我国，高血压性脑出血患者占所有脑卒中患者的21％～48％，发病后1个月内的病死率达30％～50％，超过30％的存活者遗留有功能缺损。该病起病急，病情进展迅速，及时的诊断、综合的治疗是挽救患者生命的关键。
内科治疗效果不佳
高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和手术治疗。这两种治疗方法应根据病情进行适当选择。内科治疗包括卧床休息，使用降压药物控制血压，维持血压比基础血压稍高。静脉输注甘露醇减轻脑水肿，降低颅内压。维持营养和水电解质平衡，积极防治并发症。高血压脑出血多在出血后20～30分钟即停止，止血药物的使用并无确切疗效。
内科治疗适应于以下情况：
1.出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml或血肿直径在3cm以下者，可进行内科治疗；
2.出血后意识一直清楚或仅嗜睡者；
3.发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗；
4.患者年龄太大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。
需要注意的是，高血压脑出血内科治疗的死亡率较高，为50%～90％。
手术治疗要抢早
有研究发现，脑出血后20～30分钟即形成血肿，6～7小时后，血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿。随着时间的延长，将继发心、肺、肾、电解质紊乱等并发症，这些并发症又进一步加重脑损害。病情出现恶性循环，危及生命。
高血压脑出血的传统治疗方法是内科治疗，但由于不能在短时间内缩小颅内血肿的体积，因此，内科治疗无法阻止继发性脑损伤，疗效及愈后并不满意。近年来的研究表明，早期或超早期手术能取得较好的治疗效果。手术能及时清除脑内血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织及时复位，改善了局部血液循环，使继发性脑水肿、脑缺氧症状减轻，颅内压降低，明显降低了死亡率（3％～51％），提高了生存质量。目前，中、重度脑溢血手术治疗优于保守治疗已成定论。
高血压脑出血适应症较统一的观点如下：
1.患者清醒，出血量中等至大量的患者（通常为皮质下、壳核出血30毫升，丘脑出血10毫升）；
2.小脑血肿>10毫升，血肿直径>3厘米，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者；
3.中等至大量脑叶出血，出血后保留一定程度的意识和神经功能，其后逐渐恶化，应积极手术治疗，挽救生命；
4.年轻患者。
随着CT引导定位及立体定向技术的发展，采用血肿单纯穿刺吸引，血肿破碎吸引以及注药溶解血肿等方法清除血肿简单易行，创伤小，不需要全身麻醉即可实施，因此，上面提出的适应症可根据实际情况适当放宽。
