患者女性，43岁，因咳嗽、胸闷不适3周入院，入院在当地医院就诊，胸部CT及胸片示：左侧膈疝。如图：
还有胸片
入院后，我们再次行上消化道吞钡造影，确诊为左侧膈疝，
当晚我们给与安排急诊手术，术中见左侧膈肌有1/3缺如，胸腔里有空肠、胃、横结肠、脾、大网膜，肺叶已被压缩，仔细询问病史，患者4岁时曾因左下肺脓肿，行穿刺引流，术后近40年无特殊不适，且从未体检，体查时见肋弓下有一长约5cm手术疤痕，我们考虑患者为慢性膈疝，原因为肺脓肿穿刺引流术后穿破膈肌引起，且部分大网膜与左下肺叶、膈肌部分粘连，因当时急诊，且没有准备疝补片，术中强行牵拉膈肌将其修补。
术后胸片
术中所见
长期被压缩的肺仍不能很好复张，但膈肌影不错，谁知因强行被修补的膈肌术后5天裂开了，胃管是术后3天拔除的，再次行上消化道造影，发现胃明显扩张，将膈肌顶破，
我们给与了第二次手术，这次因胸腔内胃、肠胀气严重，我们使用了胸腹联合切口，先将胃及空肠部分拉出腹腔外，用国产疝补片修补膈肌，修补完毕后留置胃管，胃及空肠按顺序还纳腹腔，术后胸片：
大家都知道，疝补片表面较粗。患者术后一直诉腹胀，胃管每天引出胃液1000ml,术后第3天发现胸腔闭式引流管引出大量胃液，上消化道造影见造影剂通过疝补片流至胸腔，且造影剂难以下移，这下惨了，两次手术都没能整好一膈疝病人，家属意见非常大，刚开始听我们说需行第三次手术时死活不肯答应，我的上级主任医师说硬着头皮也要先保住患者的命先，如果胃液流入腹腔，很快形成腹膜炎，且胃穿孔时间拖长了，穿孔处容易水肿，又不能修补，疝补片形成异物感染，脓胸、脓腹等大量问题来了，我们积极鼓励患者尽快手术，患者家属欲转往中山附属一医院，自行会诊后中山医院医师认为确实需第三次手术，且术式与我院医师一致，即留置空肠营养管、胃造瘘管、膈下引流管。
这次我们只行腹部切口，并扩大原切口，术中发现胃穿孔处并无水肿，且周围形成纤维环，胃幽门部有一韧带死死卡住幽门，我们考虑患者因慢性膈疝，胃长期在胸腔后幽门部形成一生理韧带，当我们改变这一生理病理后反而不适应，所以第二次术后每天胃液1000多，加上疝补片表面粗，胃扩张、呼吸引起膈肌反复移动，几个原因凑到一起，就导致了胃穿孔，还好穿孔能够补上，要不然麻烦大了。术后当天胸片
最后几个问题请大伙一起讨论，
或许读者会认为本人很傻，将自己医院的丑事放在这里，一个膈疝居然动了三次手术，但本人不这么认为，实事求是，可以说经验不足吧，但能有几个能想得到改变了患者慢性膈疝后病理性幽门部韧带压迫导致胃扩张严重，我想不管是在哪家医院也得二次手术吧，就算第一次用了补片，幽门那样的梗阻还不得第二次开腹手术？
1、目前胸片显示左肺长期压缩后不能很好复张，胸腔内形成一空腔，长期会有较多渗出液，胸腔闭式引流管无法拔除，如何解决？
2、第三次手术时我们将胃修补完之后游离部分大网膜覆盖于疝补片下方以防再次摩擦胃底，是否考虑胸液经疝补片流至腹腔形成腹膜炎？如何解决？
3、加强营养应尽快促进肛门排气后空肠造瘘管滴入营养液，使用洛赛克制酸多长时间？何时可以拔除胃管？
各位大侠是否碰到过类似病人，以上三问题如何解决，恳请指教。今日是患者第三次术后第二天。
说什么了？？
1.胸腔引流量通过一段时间会逐渐减少,不必急于拔管,但要控制感染.
2.只要术中缝合可靠胸液流入腹腔的可能性不大.
3.我认为现阶段营养支持是重点,应给予深静脉营养支持.洛塞克可应用2周但应根据引出胃液性质逐步减量.
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