创伤性膈疝的外科治疗

【摘要】目的总结创伤性膈疝的诊治经验。方法对16例创伤性膈疝临床资料进行回顾性分析。结果术前确诊15例，治愈15例，死亡1例，病死率6.25%。结论创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗。开胸探查术是绝大多数创伤性膈疝首选的手术方法，尽早手术修补膈肌裂口，及时正确地处理合并脏器伤是提高治愈率，降低病死率的关键。

【关键词】创伤性膈疝；膈肌损伤；膈肌修补

Surgicaltreatmentontraumaticdiaphragmatichernia（16casesreport）

［Abstract］ObjectiveTosummarizetraumaticdiaphragmaticherniadiagnosisandtreatmentexperience.MethodsClinicalmaterialsof16examplesoftraumaticdiaphragmaticherniawereanalyzed.ResultsBeforesurgery15exampleswerediagnosed，15exampleswerecured，1exampledied，thecasefatalityratewas625%.ConclusionAssoonastheconclusionoftraumaticdiaphragmaticherniapassesthrough,thesurgeryshouldbedoneaspossible.Explorationofthoracotomyisthefirstsurgerymethod.Itisthekeytorepairthediaphragmaticcracksassoonaspossibleanddealwithorganinjurypromptlyinordertoimprovethecurerateandreducethemortality.

［Keywords］traumaticdiaphragmatichernia;diaphragmdamage;diaphragmpatching

创伤性膈疝，同时多伴有其他重要脏器损伤，临床表现复杂且缺乏典型的临床征象，早期诊断比较困难。如不能及时诊断与治疗，病死率较高。1999～2007年我院共收治创伤性膈疝16例，现报告如下。

1资料与方法

11一般资料本组16例，男12例，女4例；年龄15～60岁；车祸伤10例，利器伤4例，高空坠落伤2例。临床表现：胸闷、气促、胸腹部疼痛，呼吸困难，同时伴有烦躁、发绀、频繁呕吐等症状。本组16例均在伤后8h内急诊入院，11例合并有胸腹部多器官损伤，其中肝破裂3例，脾破裂6例；多发肋骨骨折8例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例，腰椎骨折1例。16例中右侧2例，左侧14例，膈肌破裂长度6～16cm；13例为线型破裂，3例不规则破裂。疝入胸腔的脏器右侧多为肝脏和胃，左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见，其次为小肠及大网膜。术前确诊15例，占93.7%；误诊1例，占6.25%。

12诊断与手术治疗伤后24h内明确诊断并进行手术治疗6例，伤后48h内确诊并行手术治疗8例，1例伤后72h确诊行手术治疗，1例伤后1天急诊行剖腹探查脾脏切除术，术后7天确诊膈疝，再次行手术治疗。本组病例均经第6～7肋间后外侧切口剖胸探查，还纳疝内容物，破裂的膈肌经修整后，以7号丝线做全层间断缝合或褥式缝合，修补均满意。

本组16例均行手术治疗，15例治愈，均在术后2周内痊愈出院，随访1～3年无复发。1例死亡，死于多脏器功能衰竭。

31延迟诊断的原因分析创伤性膈疝往往是多脏器损伤的一部分，症状体征复杂，其临床表现缺乏特殊性，早期易被其他合并伤的症状和体征所掩盖，容易造成误诊［1］。初诊的误诊率可高达90%［2］。本组16例中，1例误诊，占6.25%。造成创伤性膈疝延迟诊断的原因大致有以下几方面:（1）创伤性膈疝的早期，可因膈肌破裂口较小或被大网膜堵塞，腹内脏器未进入或少量进入胸腔，无相应的临床症状及体征。在未形成膈疝之前，CT和X线均不能及时确诊。由于膈肌不停运动，膈肌破裂口不能自行愈合，一旦腹腔压力骤然升高可使裂口扩大，腹腔脏器疝入胸腔，进而发生嵌顿。（2）创伤性膈疝多为复合伤的一部分，容易被合并伤的症状及体征所掩盖而误诊或漏诊。（3）临床医生对创伤性膈疝的诊断经验不足:①对创伤性膈疝的形成机制缺乏了解，929%的膈肌撕裂发生在左侧［3］；②对创伤性膈疝X线表现的多样性缺乏了解，早期易被误诊为液气胸、创伤性湿肺、肺不张、肺大疱、膈膨升。（4）手术者在剖腹探查术中，忽视了对膈肌的探查，尤其是左侧膈肌破裂被遗漏，为日后形成膈疝留下了隐患。

32诊断首先要提高对该病的认识性及警觉性。根据膈肌的解剖特点，上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的穿透性伤均有伤及膈肌的可能［4］。通过本组诊治，如果有下列情况之一应怀疑有创伤性膈疝存在的可能：（1）根据利器或火器伤道方向和深度，可能伤及膈肌，同时出现胸、腹部症状；（2）胸部刀刺伤出现剧烈腹痛、呕血等消化道症状；（3）胸部损伤后出现腹部症状、体征如腹痛、呕吐、腹膜刺激征、肠梗阻表现等；（4）胸部闭合性损伤后出现一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型征象；（5）胸部或腹部严重挤压伤出现进行性呼吸困难、不明原因频繁呕吐等；（6）腹部损伤后出现胸部症状、体征，如胸痛、呼吸困难、一侧胸廓饱满、叩诊鼓音或实音、呼吸音消失、闻及肠鸣音等；（7）腹部损伤后出现液气胸征而腹部平软或呈舟状腹、脐左偏。另外，胸部X线检查是做出正确诊断唯一最有价值的检查［5］。本组X线检查确诊11例。创伤性膈疝X线胸部摄片特征：（1）左侧膈肌显著升高或无法解释的膈面球形膨出；（2）胸腔内胃肠道阴影、胃泡液平、肠道积气、气泡或致密阴影；（3）邻近弓形影像有肺萎陷、肺不张，常致盘状；（4）心脏及纵隔阴影向健侧移位。在X线平片诊断不很清楚时，可用下列方法进一步检查：（1）钡餐透视检查对胃肠道疝入胸腔者确诊率高，本组用此法确诊1例；（2）右侧横膈破裂有肝脏移位至胸腔者，在腹部X线平片中能见到抬高的肝脏下缘；（3）右侧横膈破裂，做肝脏扫描可确诊肝脏位置；（4）B超检查表现为膈肌连续性中断，并可判断疝入胸腔内的脏器［6］；（5）CT检查可确定膈疝的位置及疝入组织的性质［7］。本组CT检查确诊4例。