弓形虫病

弓形虫toxoplasmosis）又称弓形体怯筛盏毓纬妫Toxophasmagondii）所引起的人畜疾在人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂其症状和体征又缺乏特异性易造成误诊主要侵犯眼脑心肝淋巴结等孕妇受染后病原可通过胎盘感染胎儿直接影响胎儿发育致畸严重其危险性较未感染孕妇10倍影响优成为人类先天性感染中最严重的疾病之一已引起广泛重视本病与艾滋AIDS）的关系亦密切
【诊断】

本病临床表现复杂诊断较难遇某些临床表现脉络膜视网膜炎及积水小头畸形脑钙化等应虑本病可能确衣有赖于实验室检查先天性弓形虫病应与TORCH综合征（风疹巨细胞病毒感染单纯疱疹和弓形虫┲械钠渌膊∠嗉此外尚需与梅毒李斯特氏菌或其他细菌性和感染性脑病胎儿成红细胞增多症败血症传染性单核细胞增多症淋巴结结核等鉴别主要依靠病原和免疫检查

【治疗措施】㈠病原治疗多数用于治疗本病的药物对滋养体有较强的活性而对包囊除阿齐霉素（azithromycin）和atovaquone可能有一定作用外余均无效1.乙胺嘧啶和磺胺嘧啶（SD）联合对弓形虫有协同作用前者成人剂量为第一日100mg2次分服继以日1mg/kg；幼儿日2mg/kg新儿可每隔3～4d服药一次同时合用亚叶酸10～20mg/d以减少毒性反应SD成人剂量为4～6g/d婴儿100～150mg/kg，4次分服疗程：免疫功能正常的急性感染患者为一免疫功能减损者宜适当延长伴AIDS病的患者应给予维持量长期服用SMZ-TMP可取代SD。乙胺嘧啶尚可和克林霉素合用后者的剂量为成人0.6g，每6h一次，口服或静注。2.螺旋霉素成人2～3g/d，儿童50～100mg/kg4次分服。适用于孕妇患者，因乙胺嘧啶有致畸可能，故孕妇在妊娠4月以内忌用而可用本品。眼部弓形虫病亦可用螺旋霉素，若病变涉及视网膜斑和视神经头时，可加用短程肾上腺皮质激素。3.其他：乙胺嘧啶与阿齐霉素（1.2～1.5g/d）克拉霉素（clarithromycin）（1g12小时一次）氨苯砚（300mg/d）罗红霉素等合用均曾试用于治疗AIDS病伴弓形虫脑炎患者取得U疗效。此外，同的药物联合，包括克拉霉素DS；阿齐霉素SD；atovaquoneSD：克拉霉素米诺环素；以及青蒿素喷他脒等用于动物实验性感染均显示满意效果，对人体感染的作用尚有待确定。㈡支持疗法可采用加强免疫功能的措施，给予重组IFN-γIL-α或LAK细胞等。对眼弓形虫病和弓形虫脑炎等可应用肾上腺皮质激素以防治脑水肿等。

【病原】弓形虫属顶端复合物亚门（subphylumApicomplexa）孢子虫网（clsssporozoasida）真球虫目（orderEucoccidiorida），细胞内寄性原虫。其活史中出现5种形态，即滋养体（速殖子tachyzoite）；包囊（可长期存活于组织内），呈圆形或椭圆形直径10～200μm破裂后可释出缓殖子（bradyzoite）；裂殖体；配子体和卵囊（oocyst）。前3期为无性殖，后2期为有性弓形虫活史的完成需双宿主：在终宿主（猫与猫科动物）体内，上述5种形成俱存；在中间宿主（包括禽类哺乳类动物和人）体内则仅有无性殖而有无性殖。无性殖常可造成全身感染，有性殖仅在终宿主肠粘膜上皮细胞内发育造成局部感染。卵囊由猫粪排出，发育成熟后含二个孢子囊（sporocyst）各含4个子孢子（sporozoite），在电镜下子孢子的结构与滋养体相似。卵囊被猫天食后，在其肠中囊内子孢子逸出，侵入回肠末端粘膜上皮细胞进行裂体增殖，细胞破裂后裂殖子逸出，侵入附近的细胞，继续裂体增殖，部分则发育为雌雄配子体，进行配子增殖，形成卵囊，后者落入肠腔。在适宜温度（24℃）和湿度环境中，约经2～4天发育成熟，抵抗力强，可存活1年以上，被中间宿主吞入，则进入小肠后子孢子穿过肠壁，随血液或淋巴循环播散全身各组织细胞内以纵二分裂法（endodyogeny）进行增殖。在细胞内可形成多个虫体的集合体，称假包囊（pseudocyst），囊内的个体即滋体或速殖子，为急性期病例的常见形态。宿主细胞破裂后，滋养体散出再侵犯其他组织细胞，此反复增殖，可致宿主死亡。但更多见的情况是宿主产免疫力，使原虫繁殖减慢，其外有囊壁形成称包囊，囊内原虫称缓殖子。包囊在中间宿主体内可存在数月数年，甚至终（呈陷性感染状态）。

弓形虫同于其他多数细胞内寄病原体，几乎可以感染所有各种类型细胞。弓形虫从入侵部位进入血液后散布全身并迅速进入单核-巨噬细胞以及宿主的各脏器或组织细胞内繁殖，直至细胀破，逸出的原虫（速殖子）又可侵入邻近的细胞，此反复已，造成局部组织的灶性坏死和周围组织的炎性反应，此为急性期的基本病变。患者免疫功能正常，可迅速产特异性免疫而清除弓形虫形成隐性感染；原虫亦可在体内形成包囊长期潜伏；一旦机体免疫功能降低，包囊内缓殖子即破囊逸出，引起复发。患者免疫功能缺损，则的虫量繁殖，引起全身播散性损害。弓形虫并可作为抗原，引起过敏反应形成肉牙中要炎症。此外，弓形虫所致的局灶性损害，尚可引起严重继发性病变小血栓形成局部组织梗死，周围有出血和炎症细胞包绕，久而形成空腔或发生钙化。弓形虫可侵袭各种脏器或组织，病变的好发部位为中枢神经系统眼淋巴结心肺肝和肌肉等。

㈠传染源几所有哺乳类动物和一些禽类均可作为弓形虫的储存宿主，其在流行病上所起作用同，以猫的重要性最，其次为猪羊狗鼠等。急性期病人的尿粪唾液和痰内虽可以弓形虫，但因其能在外界久存，故除孕妇可经胎盘传染给胎儿外，病人作为传染源的意义甚小。㈡遗传途径①先天性弓形虫病系通过胎盘传染，孕妇在妊娠期初次受染，无论为显性或陷性，均可传染胎儿。但一般仅传染1次。②后天获得性弓形虫病主要经口感染：食入被猫粪中感染性卵囊污染的食物和水，或未煮熟的含有包囊和假包囊的肉蛋或未消毒的奶等均可受染。猫狗等痰和唾液中的弓形虫可通过逗玩被舔等密切接触经粘膜及损务的皮肤进入人体。实验室工作人员和尸解受伤亦可受染。此外，尚可通过输血及器官移植传播。㈢易感人群动物饲养员屠宰声工作人员以及医务人员等较易感染。新感染的孕妇，其胎儿感染率较高。免疫功能低下者接受免疫抑制治疗者肿瘤器官移植和艾滋病等患者易感染本病，且多呈显性感染。㈣流行情况本病分布遍及全球，动物和人的感染均极普遍。根据血清流行病调查，国内弓形虫在家畜中流行很普遍：血甭阳性率以猫（15.16%～73%）为最高，余依次为猪犬羊牛马列等；至于人的感染情况，据国内多数地区的调查估计血清阳性性率约为5%～15%，平均8.5%，远低于某些西方国家，可能与生活和饮食习惯有关。

一般分为先天性和后天获得性两类，均以隐性感染为多见。临床症状多由新近急性感染或潜在病灶活化所致㈠先天性弓形虫病多由孕妇于妊娠期感染急性弓形虫病（常无症状）所致。孕妇感染有无症状与胎儿感染的危险性先天相互关系。前瞻性表明先天性感染的发生率和严重性与孕妇受染时间的早晚有关：妊娠早期感染弓形虫病的孕妇，接受治疗则可引起10%～25%先天性感染而导致自然流产死胎早产和新生儿严重感染；妊娠中期与后期感染的孕妇分别可引起30%～50%（其中72～79%可无症状）和60～65%（内89%～100%可无症状）的胎儿感染。受染孕妇能接受治疗，则可使先天性感染的发生率降低60%左右。先天性弓形虫病的临床表现一。多数婴儿出生时可无症状，其中部分于出生后数月或数年发生视网膜脉络膜炎斜视失明癫痫精神运动或智力迟钝等。出生时即有症状者]下列同组合的临床表现：视网膜脉络膜炎；脑积水或小并没有畸形或无脑儿颅内钙化，伴脊柱裂脑脊膜膨出兔唇腭裂；肾上腺缺双多囊肾；联体畸胎等；抽搐精神运动障碍；淋巴结肿肝脾肿发热黄疸皮疹等。㈡后天获得性弓形虫病病情轻重一，从亚临床性至暴发性感染不等。可为局限性或全身性：①局限性感染以淋巴结炎最为多见约占90%。常经及颈或腋窝部。质韧，小不一（一般不超过cm）分数无压痛不化脓。可伴低热头痛咽痛肌痛乏力等。累及腹膜后或肠系膜淋巴结时，可有腹痛。临床表现可拟似传染性单核细胞增多症或巨细胞病毒感染，但弓形虫病引起单核细胞增多综合征者很可能不足1%。较少见者尚有心肌炎，心包炎肝炎多发性肌炎肌炎胸膜炎腹膜炎等。视网膜脉络膜炎极少见。②全身性感染多见于免疫缺损者（艾滋病器官移植恶性肿瘤主要为何杰金氏病淋巴瘤等）以及实验室工作人员等，常有显著全身症状，高热斑丘疹肌痛关节痛头痛呕吐谵妄，并发生脑炎心肌炎肺炎肝炎胃肠炎等。眼弓形虫病多数为先天性后天所见者可能为先天潜在病灶活性所致。临床上有视力模糊盲点怕光疼痛泪溢中心性视力缺失等，很少有全身症状。炎症消退后视力改善，但常不完全恢复。可有玻璃体混浊。

㈠病原检查1.直接镜检取患者血液骨髓或脑脊液胸腹水痰液支气管肺泡灌洗液眼房水羊水等作涂片，或淋巴结肌肉肝胎盘等活组织切片，作瑞氏或姬氏染色镜检可找到滋养体或包囊，但阳性率不高。亦可作直接免疫荧光法检查组织内弓形虫。2.动物接种或组织培养取待检体液或组织悬液，接种小白鼠腹腔内，可产生感染并找到病原体，第一代接种阴性时，应盲目传代3次。或作组织（猴肾或猪肾细胞）培养以分离鉴定弓形虫。3.DNA杂交技术国内者首次应用32P标记含弓形虫特异DNA序列的探针，与患者外周血内细胞或组织DNA进行分子杂交，显示特异性杂交条带或斑点为阳性反应。特异性和敏感性均高。此外，国内亦已建立多聚酶链反应诊断本病，并与探针杂交动物接种和免疫检查方法相比较，显示春具高度特异敏感和快速等优点。㈡免疫检查1.检测抗体所用抗原主要有速殖子可溶性抗原（胞质抗原）和胞膜抗原。前者的抗体出现较早（用染色试验间接免疫荧光试验检测）而后者的抗体出现较晚（用间接血凝试验等检测）。同时采用多种方法检测可起互补作用而提高检出率。由于弓形虫在人体细胞内可长期存在，故检测抗体一般难以区别现症感染或以往感染，可根据抗体滴度的高低以及其动力变化加以判断。常用的检测方法有：⑴染色试验（Sabin-FeldmanDT）：检测IgG抗体。感染后1～2周出现阳性，3～5周抗体效价达高峰，以后逐渐下降，可维持多年。抗体效价1∶阳性提示为隐性感染；1∶256为活动性感染1∶1024为急性感染。其缺点为需要活虫进行操作。⑵间接荧光抗体试验（IFAT）：检测IgM和IgG抗体。具灵敏特异快速重复性好等优点，与DT基本一致。但有类风湿因子抗核抗体阳性时，可引起假阳性反应。血清抗体效价1∶64为既往感染，余同DT。⑶间接血凝试验（IHA）：试验方法简便。与DT结果符合率高。但一般在病后一个月左右出现阳性。结果判断同IFAT。重复性差和致敏红细胞不稳定与其缺点。⑷酶联免疫吸附试验（ELISA）：可检查IgM与IgG抗体。并有灵每度高特异性强等优点。也可用于抗原鉴定。近年来在ELISA的基础上又创建衍生了多种新新的测定方法，金葡萄A蛋白-ELISA；辣根过氧化物酶标记SPA取代酶标第二抗体进行ELISA检测（PPA-ELISA）；亲和素-生物素（ABG）ELISA；凝胶扩散-ELISA；斑点-ELISA以及单克隆抗体-ELISA等更灵敏更特异的方法。⑸放射免疫试验（RIA）：具有高度敏感性和特异性。2.检测抗原系用免疫方法检测宿主细胞内的病原（速殖子或包囊）在血清及体液中的代谢或裂解产物（循环抗原）。是早期诊断和确诊的可靠方法。国内外者建立了McAb-ELISA以及McAb与多抗的夹心型ELISA法检测急性患者血清循环抗原，其敏感度为能检出血清中0.4μg/ml的抗原。㈢皮内试验以受染小白鼠腹腔液或鸡胚液作抗原。常出现延迟性结核菌素反应。可用作流行病调查。目前应用不多。

㈠控制传染源控制病猫。妊娠妇女应作血清检查。妊娠初期感染本病者应作人工流产，中后期感染者应予治疗。供血管血清检查弓形虫抗体阳性者不应供血。器官移植者血清抗体阳性者亦不宜使用。㈡切断传染途径勿与猫狗等密切接触，防止猫粪污染食物饮用水和饲料。不吃生的或不熟的肉类和生乳生蛋等。加强卫生宣教搞好环境卫生和个人卫生。

取决于宿主的免疫功能状态以及受累器官。严重先天性感染预后多恶劣。成人免疫功能缺损（有艾滋病恶性肿瘤器官移植等），弓形虫病易呈全身播散性预后亦差。单纯淋巴结肿型预后良好。眼部弓形虫病常反复反应。