PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折

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3.3手术选择股骨近端钉（PFN）是一种治疗不稳定性股骨粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械。因其为力臂较短的髓腔内固定，加之平行于股骨颈轴线的2枚拉力螺钉和股骨干的1～2枚交锁螺钉固定，使股骨干与股骨头、颈在髓内连成一体，内固定更为坚强、可靠。Boldin等［1］认为，若可作闭合复位，PFN是一种不稳定性股骨近端骨折的微创手术植入物;若需要骨折开放复位，并有几个骨折片（特别位于大粗隆处），宁愿采用动力髋钉与粗隆稳定钢板或合并应用开放复位钢丝环扎。Ostermann［4］指出，过去10年中许多医生青睐髓内钉系统，特别粗隆下股骨骨折，因为髓内钉系统可提供更高的早期稳定性，达到早期全重量负荷。髓内钉系统可较好治疗粗隆间和粗隆下近端股骨骨折的其他类型，但DHS、DCS和髁片状钢板等髓外植入物在粗隆间与粗隆下骨折治疗中，完全可以与其他几种髓内钉系统相媲美。Flahiff等［5］进行了髓内器械固定治疗粗隆间骨折的强度和稳定性并与DHS比较。对8对新鲜冰冻人尸股骨粗隆施行了四种截骨术，髓内固定器械和DHS分别成对植入，行力学测定。周期性负荷时测定微运动，以了解植入物的稳定性，一直增加负荷到失败。结果髓内固定器械比DHS稳定性更为明显，需要2倍的负荷方能使其失败。他认为对于骨质疏松的病人，选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。Kaiser等［6］在24具人类尸体股骨粗隆部创建不稳定性粗隆间骨折，左右分别用髓内钉和DHS固定，测定其稳定性，循环增加负荷500N直到最大，连续测定两组的畸形率，摄X线片证实负荷的效果。DHS组平均畸形变化比髓内钉系统大得多，即后者负荷能力明显为大。负荷增加导致的股骨干骨折，髓内钉组为DHS的5倍。Guyer等［7］认为髓内钉系统可完全取代或补充DHS治疗粗隆间骨折，而Krause认为股骨干骨折的问题不解决，髓内钉系统（Gamma钉）则不能常规用于粗隆间骨折［8］。Adams［9］在一组髓内钉与DHS治疗粗隆间骨折前瞻性对照研究中指出，常规的髓内钉治疗粗隆间骨折并不能作为目前的DHS的标准治疗。根据多年来的临床体会，对于粗隆间骨折TranzoⅠ型和部分Ⅱ型或合并有多种疾病的高龄患者或对手术有畏惧的少数患者，采用经皮（或小切口）拉力螺钉内固定。对于粗隆间骨折TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，经牵引不能满意复位，需手术开放直视下整复的病人，采用DHS加钢丝环扎［10］，或DHS加大粗隆钢板内固定。大部分TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型和部分Ⅴ型骨折经TMO多程序整复基本满意的病人，均采用微创的PFN内固定，少数病人需添加股外侧切口作骨折的手术整复后再行PFN内固定。总之我们认为，最终内固定器械的选择，应根据病人的个体情况，选用最适合病人的器械，以及根据临床医生的经验而定。

3.4手术微创问题在确保手术效果的前提下，尽可能地减少手术创伤，少出血或不出血，即微创手术或有限手术，是外科临床医师目前乃至今后若干年内必须深入研究并逐渐加以提高的问题。本组病例经微创性的多程序整复（TMO复位），手术采用小切口，材料采用更为坚强可靠PFN钉内固定，取得了满意的效果。我们认为，PFN钉治疗股骨粗隆间骨折是一种固定可靠，损伤小，不输血，可早期下地活动，且疗效满意的治疗方法。PFN钉对TronzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折较为适宜，部分Ⅴ型骨折亦可选择性应用。

［1］BoldinC，SeibertFJ，FankhauserF，etal.Theproxi-malfemoralnail（PFN）-aminimalinvasivetreat-mentofunstableproximalfemoralfractures:aprospectivestudyof55patientswithafollow-upof15months［J］.ActaOrthopScand，2003，74:53-58.

［2］SturmerKM，DresingK.Pertrochantericfractures［J］.ZentralblChir，1995，120:862-872.

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［4］OstermannPA，HaaseN，EkkernkampN.Techniquesofextramedullaryosteosynthesisinproximalfemoralfractures［J］.Chirurg，2001，72:1271-1276.

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［6］KaiserW，BurmesterJ，HausmannH，etal.Compara-tivestabilityevaluationofdynamichipscrewandgamma-nailosteosynthesesinunstablepertrochan-tericfemoralosteotomies［J］.LangenbecksArchChir，1997，382:100-106.

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［9］AdamsCL，RobinsonCM，Court-BrownCM，etal.Prospectiverandomizedcontrolledtrialofanin-tramedullarynailversusdynamicscrewandplateforintertrochantericfracturesofthefemur［J］.JOrthopTrauma，2001，15:363-364.

［10］叶筱钢，黄淦堂，杨国祥，等.DHS加钢丝环扎内固定治疗围股骨粗隆粉碎性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13:1270-1271.