股骨干骨折系指股骨粗隆下到股骨髁上之间的骨折，约占全身骨折的5～6％。中1／3骨折最多。患者以儿童及青少年居多，约占股骨干骨折的大半数。 解剖生理股骨是人体中最长的管状骨，正常的股骨呈轻度向前外侧弧形弯曲，骨干由厚而坚强的管状皮质骨构成。骨干的前面光滑，后方有一纵行高起的嵴，为肌肉附着处。股骨干周围有三组丰富的肌肉组织包绕，其中以伸肌群最大，由股神经支配，其次为屈肌群，由坐骨神经支配，内收肌群最小，由闭孔神经支配。股动静脉自鼠蹊韧带下方出来后，经股鞘及内收肌管下行，距骨干较远，故在中上1／3骨折时不易受伤。当股动静脉下行，穿过内收大肌孔，达胭窝部时，则贴近股骨干下1／3的后方，故一旦下1／3骨折时，远端骨折断端因暴力和腓肠肌比目鱼肌的牵扯，极易伤及N动静脉。 病因和病理多由巨大的直接暴力所致，如车祸、打击、挤压等，问接暴力如扭转，高处跌落等亦可造成骨折。直接暴力伤，多为横断型及粉碎型骨折。间接暴力多造成斜形或螺旋形骨折。儿童则青枝骨折多见。由于股骨干骨折多由巨大暴力造成，多合并有软组织的广泛损伤。 股骨干上1／3及下1／3骨折因受肌肉的牵拉，有一定规律的移位，上1／3骨折时近端因受髂腰肌、臀中小肌和其它外旋肌群l的牵拉而有屈曲外展、外旋畸形。远端因内收肌的牵拉而向上、向内、向后移位。中1／3骨折，断端除有重迭畸形外，则视其暴力的方向决定移位的形式。无重迭时，远端因受内收肌的牵拉，可能引起向外成角畸形。股骨干下1／3骨折时，近端内收、向前，远端因受腓肠肌的牵拉向后屈曲。 临床表现和诊断患者有比较严重的外伤史，并可能出现休克，局部疼痛、压痛、肿胀和机能障碍。患肢多有短缩、成角旋转畸形和异常活动。X线片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时须注意有无血管和坐骨神经损伤。 治疗对股骨干骨折，早在二次世界大战以前，多采用保守治疗，应用骨牵引，或手法复位髋人字石膏固定。以后髓管针内固定等应用者较多，但因术后感染以及不愈合等合并症的发生，内固定又多为骨牵引所代替。但随着抗菌素的相继问世，各种形式的内固定又被重新受到重视。近年来，国内外有加压负重钢板、梯形加压钢板、加压螺丝钉及加压髓管针内固定临床应用的报道，。总之治疗方法甚多，应根据患者年龄、骨折类型和部位、技术和设备条件而选择使用。 股骨干骨折的急救处理，首先应注意患者有无休克和全身有无合并其他部位的严重损伤。不适当的搬运可能引起严重的血管、神经和其它软组织损伤。急救时严禁在现场脱鞋、脱裤或做不必要的检查。如有合适的木板，可固定于患肢的内外侧，能以托马斯氏牵引架固定牵引则更佳。若手下无任何固定器材，可将患肢与腱肢固定在一起。 1．耍幼儿及儿童股骨干骨折的治疗由于小儿的骨质生长能力强，塑型力大，且多为青枝骨折，故骨折的治疗常采用以下方法： （1）局部纸板或小夹板固定法：适用于要幼儿的青枝骨折，或骨折只有成角而无重迭移位时。 （2）悬吊式（Bryant氏）牵引法：适用于3岁以内的婴幼儿骨折，即以粘膏分别粘贴于双侧下肢内外侧，绷带包扎，以垂直方向向上牵引。牵引重量以患儿臀部刚刚离开褥面为准。3周左右即可取除牵引。 （3）水平皮牵引法：适用于4～8岁儿童，将患肢用软枕垫好或置于小托马斯氏架上，行水平皮牵引，重量可2～3公斤，牵引约5周左右即可取除。 （4）骨牵引法：适用于8～14岁的儿童，可行胫骨结节下骨牵引，时间应为5～6周，牵引重量为3～4公斤。 2．成年人股骨干骨折的治疗（1）单纯夹板固定法：只适用于轻微的裂纹骨折，或不完全骨折，固定6周左右。 拍X线片如已有明显骨痂，可开始练习逐渐持重行走。 （2）持续性骨牵引：是成年人股骨干骨折的基本或常规疗法，尤适用于肌肉发达，骨折端错位重叠严重，以及需要交换敷料的复杂性骨折。克氏针或斯氏针可由股骨下端（内收肌结节上前方各约1／2时处）穿过，亦可由胫骨上端（胫骨结节下1／2处）穿过，二者各有其优缺点。 维持性骨牵引常用为巴尔干氏牵引架，将患肢置于托马氏架和Pearson氏附夹上，髋关节屈曲约30～40。，小腿与床面平行。平衡式牵引法，便于下肢关节和全身运动，故效果较好。 巴尔干氏悬吊牵引法因设备笨重繁杂，故有布朗氏架等较轻便的牵引架，但皆为悬吊式。1978年葛宝丰为了便于在牵引状态下连同伤员进行搬运，将悬吊式牵引改为利用弹簧秤和螺旋进行牵引，名为“螺旋牵引架（图9），临床应用，取得了满意效果。 持续性骨牵引的牵力开始约为体重的1／6～1／8，前数日要进行X线透视，并根据骨折端复位情况，调整牵力的大小、方向、或施以手法。当骨折端已有满意的复位后，即应将牵力适当减小。约7～9周后，当X线摄影已有较好愈合时，即可移去牵引，再根据具体情况，换上石膏，或继续在床上练习数周后，扶拐下地行走。 （3）切开复位内固定：施行手术切开整复必须严格掌握适应症，应用不当，可能引起骨折不愈合，伤口感染，骨髓炎，关节强直以及其它严重后果。故对一般病人，尤其儿童不宜采用，粉碎骨折尤应避免。进行切开复位内固定手术的主要适应症为：①闭合性骨折经多次整复而不能复位，或骨折端夹有软组织者。②开放性骨折，受伤时间短，尚无感染迹象者，在彻底清创缝合的同时，可行切开复位内固定术。③三段骨折，可切开以髓管针将三段骨折均固定之。④合并脊髓损伤的骨折，为了便于翻身和护理，亦应行切开复位内固定手术。⑤双侧股骨干骨折，可行切开复位内固定术。⑥股骨干骨折合并有重要神经、血管的损伤，在探查修复神经、血管的同时，即应行切开复位内固定。⑦股骨上1／3骨折，经牵引或整复后，近端仍有屈曲、外展、外旋移位时，应切开复位内固定。[Page] （4）重力加压钢板的应用，可适用于股骨中上1／3和中下1／3之间的股骨干横骨折，不仅可以早下床（术后8～10天）持重练习，又可不加任何外固定，缩短了住院日期，便于护理，但手术切口大，剥离骨膜较多，在理论机制等方面尚在争论和研究中。 加压钢板内固定应用于临床，创始于1949年（Danis），此后陆续有所报导，加压方法亦不断有所改进。但无论操作为自动加压或加压器法，而所用钢板则都是百年来所沿用的长形钢板（Hansmann1886）。长钢板容易拔钉，且因其只自骨干一侧加压，对侧骨折面容易张开，形成裂隙。为了消灭此种裂隙，Bagby等曾将直钢板稍稍弯曲，使呈微弧形，但亦仅能用于断面整齐的横断骨折。有鉴于此，葛宝丰等于1964年研制了梯形钢板，有效地克服了以上缺点。 梯形钢板是把两个长形钢板用二拱形横梁相连，二长钢板或二臂，一长一短，使呈梯形。二横梁的下面稍稍悬起，不使对骨干造成横向压迫。钢板从18铬钛合金为材料。 二臂的一端各有一瓜子形加压钉孔，利用锥形螺钉进行加压，其余4孔使用一般骨螺钉。锥形加压螺钉长3．5～4厘米，螺距为2毫米，沟槽深1毫米，沟槽上壁与螺柱呈30。角，下壁与螺枉呈90。用，使伺防止拔钉的作用。 使用方法如图10，将骨折端整复后，把梯形钢板安放于股骨前、外侧，先在骨折近端将二臂用螺钉固定，再用锥形螺钉自瓜子形钉孔的尖端旋入，如此随螺钉的前进，钢板乃被迫向下滑动，骨折远端亦即随之上移，于是骨折端间产生了纵轴压缩力，同时旋入短臂的锥形螺钉。二锥形螺钉自二瓜子形钉孔同时旋紧、骨折面乃均匀靠拢，全面相接。然后旋入其余螺钉。其余螺钉可稍短，仅透过一层骨皮质，亦可较长，使斜向穿过对面骨皮质。 加压螺钉因呈锥形，故钻孔时先用一较粗钻头，至穿透第一层骨皮质后，即换一较细钻头。 瓜子形钉孔长1．5厘米，钢板滑动距离可达l厘米，足可消灭骨折端间的间隙，并产生足够的压缩力。 任何一个钢体，在运动力学上都有六个运动自由度，即X、Y、Z三个方向的移位自由度和围绕x轴、Y轴和Z轴的三个旋转自由度。以股骨干骨折、用普通长钢板内固定运动力学中的三个转动自由度来说．围绕X轴的转动可以产生最大的拔钉作用。 梯形钢板因有二臂，其置放予股骨干较内侧的一臂，有抵抗拔钉的作用，故能有效地防止了拔钉现象。并因二臂用横梁连成一体，作用于钢板任何一点之力，皆经过横梁竖板，传导于整体的每个部分，故也减少了钢板弯曲和折断。 有些学者认为，加压内固定可使骨折获得“一期愈合”，但尚在争论中。我们认为无论加压如何适当，骨外膜下新生骨，自不会受到抑制，而照常生长，且此种由骨外膜所形成的外骨痂，在加压内固定中，对骨折的坚因愈合，同样起着重要的作用。在使用梯形钢板加压内固定的病例中，外骨痂形成，显然较牵引或夹板等使肢体长期制动治疗者为多，因此，认为早期下床运动，促进了全身和局部的血循环，患肢肌肉收缩和关节运动所发出的机械性刺激，也加速了骨外膜细胞的分化。这些都可能是使外骨痂生长异常丰富的原因。 梯形钢板不但适用于横断骨折，且因有横梁竖臂互相环抱，亦适用于斜形．螺旋形，甚至轻度粉碎形骨折。因不用外固定，术后3～7天即可下地，虽不能肯定是否缩短了骨愈合时间，但早期活动，避免了患者长期卧床之苦，减轻了肌肉的萎缩和关节的僵直，并可能因早期较强肌肉的收缩，刺激了外骨痂的形成。 对闭合性股骨干骨折，一般公认应采用闭合性疗法、我们对股骨干闭合性骨折常规是采用骨牵引治疗，只在不得已时才进行手术。但近来，对新鲜股骨干骨折有的也采用了梯形钢板加压内固定。 梯形钢板的缺点是：①两臂的螺钉须各由骨干的一侧旋入，故操作较有不便，取钉时亦同样有些困难，解决困难的方法是将切口稍稍延长，②梯形钢板术中需要剥离较多的骨膜，好在未影响骨折的愈合。 3．股骨干骨折晚期合并症的处理（1）陈旧性股骨干骨折不愈合，应行切开复位，植骨和内固定。 （2）股骨干骨折后成角畸形愈合，多由于骨痂生长不多即过早取除骨牵引，或过早持重下地所造成，如成人成角超过15。，儿童超过30。，伤后3～4个月，骨折虽已愈合，但不太坚固，可在麻醉下行折骨术。愈合坚固，手法不能折断时，可用凿骨术。术后采用骨牵引。临近关节的骨折，畸形愈合时间超过4个月者，应采取切开复位，植骨内固定术。 股骨干骨折在骨牵引过程中，由于观察不及时，而未能及时进行床旁X线检查或调整重量，可引起过度牵引，是较常见的晚期合并症。 （3）股骨干骨折后再骨折：股骨干骨折愈合后再骨折，临床上常可遇到。可采取切开复位植骨内固定，或骨牵引及闭合复位，小夹板外固定等。
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