首页>疾病百科> 股骨颈骨折

股骨颈骨折的手术治疗

2009-12-05 www.shguke.com A +

  股骨颈为管状结构,其中央几乎中空,上续于股骨头,下接股骨干,形成颇具特点的颈干角与前倾角。颈干角正常(110~140。),股骨头负荷与股骨颈所承受的应力可维持生理平衡,但骨折后其特殊结构的破坏,会立即引起骨折部的移位分力,因而也常影响固定的稳定性;而且,颈干角变大或减小,也会后遗髋关节的功能障碍。因此,对其治疗应尽力恢复并保证颈干角正常。前倾角正常(12~15。).可为臀中肌在矢状面上提供一个有力的杠杆臂,从而使髋部肌肉效能成倍增加,并维持髋关节的稳定性,如过度前倾,则有碍外旋活动,并造成脱位的潜在趋势。因此治疗中也应尽力维持正常的前倾角。股骨矩在股骨近端更具特殊性,它加强抗压缩与抗张力两组骨小梁最大受力处的连接,使股骨颈成为一个完美的负重结构,其临床意义十分重要。如内固定时,内固定物贴靠股骨矩,会极大提高内固定的效果。  股骨头、颈的供血也颇为特殊,其绝大部分血运来自旋股内、外侧动脉的分支。这些分支在颈基底组成动脉环,恰在关节囊反折处发出分支进入股骨头。因此,股骨颈囊内骨折会中断供血,成为影响骨折愈合与继发股骨头缺血坏死的主要原因之一。  股骨颈骨折多为旋转暴力所致,但老年人骨质疏松.轻微外力也可造成骨折,因而有称其为病理性骨折者。但是,目前仍常以部位、折线方向、骨折形态或程度等为据而分类,以指导治疗与判断预后。按部位分,既往尚包括基底型,现多结合形态分类为头下、头颈、经颈3型;按折线分类,又称Pauwel分类法,l型Pauwel角<30。,I型30~50。,l型>50。;Garden(1961)据骨折程度分4型,或称4个期,l型为不全骨折,I型为完全骨折,但无移位,I型系完全骨折部分移位,Ⅳ型即完全骨折完全移位。据统计,PauwelI型骨折,多有嵌插,移位分力小,较易愈合,GardenⅡ、Ⅳ型约1/3内固定后不能愈合。总之,股骨颈骨折多位于关节囊内,故又称囊内骨折,有多种不同分类法,这对治疗具有特别重要的意义。如嵌入性骨折,通常为股骨颈的皮质骨被部分嵌挤于股骨头,使骨折部具有显著的稳定性,因而可选择非手术治疗,也可用细螺纹针内固定,几乎均可连接,但约有15%非手术治疗也会发生移位,其后果近似于移位骨折。可见,手术内固定股骨颈骨折,包括那些无移位、嵌插型,甚至不全骨折,均有明显优点。  股骨颈骨折内固定首先由Langeback于1850年报道,后Smith—Petersen钉问世,提高了治疗效果,目前在我国不少地区仍有应用。近年来,内固定种类日渐增多.总体上说,股骨颈骨折的治愈率也相随呈现上升趋势。但是.临床实践表明,内固定并不能用以治疗所有的股骨颈骨折。1965年,Scheck提出后方蝶形骨片对骨折治疗及其愈合的影响,日渐受到重视。据Frangakis报告,GardenⅡ、Ⅳ型骨折的后方骨折块重度粉碎者,其不愈合率高达75%。因此.相继发现的髋关节假体置换术,因其不存在骨不连接或缺血性头坏死这类问题,而被称为股骨颈骨折治疗史上的又一里程碑。随着时间的推移,假体技术的相关并发症的报告日渐增多,也相应受到重视。David等认为,股骨颈囊内骨折获得解剖复位使断端相互嵌入并行坚强的内固定.其治愈的髋关节通常较假体置换后最好的病例为佳。Parker(1992)对200例年龄超过69岁的有移位的头下型骨折分别以内固定及假体技术治疗,结果表明,以选用内固定方法为宜。戴克戎等(1995)也通过对比研究肯定内固定应成为首选治疗的观点,认为“只有内固定失败,或出现严重并发症。才考虑使用假体技术”。  "总之.老年人股骨颈骨折有3大特点使之迄今仍被视为“尚未解决的难题".①多有重要并存病,如高血压、糖尿病、心血管病等,伤后卧床又极易引起肺炎、泌尿系感染等并发症.因而死亡率高;②功能解剖特殊,骨折断端间极易形成较大的剪应力,常使固定欠稳定,因而不愈合率高,约10%~20%;⑧骨折会中断供血,不但影响骨折愈合,而且易致股骨头缺血坏死,发生率约为20%~40%。这些特点,应在手术设计中得到充分重视。

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