吻合血管腓骨移植治疗陈旧性股骨颈骨折
中华外科杂志1998年第5期第36卷创伤骨科
作者：王坤正 党晓谦 武永刚 刘安庆 雷高 李旭东 高喜明 杨大志
单位：710004西安医科大学第二附属医院骨科（王坤正、党晓谦、刘安庆、李旭东、杨大志）；内蒙古巴彦淖尔盟医院骨科（武永刚）；西安铁路中心医院显微外科（雷高、高喜明）
关键词：股骨颈骨折；腓骨；吻合术，外科
【摘要】 目的 应用吻合血管腓骨移植和加压螺丝钉内固定治疗陈旧性股骨颈骨折，观察股骨颈骨折的愈合和股骨头缺血坏死的修复和预防状况。方法 在加压螺丝钉内固定的基础上，取自体带血管腓骨，移植在股骨头颈部的前外侧，腓骨动静脉与旋股外动静脉吻合。结果 186例患者经3～15年的系统X线片和功能随访观察，骨折愈合率为93.0%，优良率达86.5%。结论 带血管腓骨和加压螺丝钉对陈旧性股骨颈骨折形成协同固定作用，腓骨坚硬，不易吸收，支撑在股骨头内防止塌陷，为股骨头颈部提供了新的血供，有利于股骨头的修复与重建，腓骨骨膜参与了骨折的愈合。
Treatmentofoldfemoralneckfracturewithimplantationofavascularizedfibulargraft WangKunzheng，DangXiaoqian，WuYonggang，etal.OrthopaedicDepartment,SecondAffiliatedHospitalofXi′anMedicalUniversity,Xi′an710004.
【Abstract】 Objective Toinvestigatethehealingofoldfemoralneckfracturetreatedwithtransplantationofvascularizedfibulagraftaccompaniedwithlagscrew,andrehabilitationofandprecautionagainstischemicnecrosisoffemoralhead.MethodVascularizedfibulaautograftwastransplantedtotheanterolateralsideofthefemoralneckwithaninternalfixatoroflagscrew.Fibulararteryandveinwereanastomosedwithlateralcircumflexarteryandvein.Result 186of229casessubjectedtosystemicX-rayfilmsandfunctionfollow-up（3to15years）.Thepercentageoffracturehealingwas93.0%thesulassrate86.5%.Conclusion Fibulawithbloodsupplyandcompressedscrewhaveacombinedfixationeffectoftheoldfemoralneckfracture.Fibulaissolidenoughforsupportingthefemoralheadandpreventingitfromcollapse.Vascularizedfibulargraftingprovidesbloodsupplytotheaffectedfemoralheadandneck,promotingfemoralheadrestorationandreconstruction.
【Keywords】 Femoralneckfractures Fibula Anastomosis,surgical
陈旧性股骨颈骨折常合并创伤性股骨头坏死。1982年～1996年我们应用吻合血管腓骨移植和加压螺丝钉内固定治疗陈旧性股骨颈骨折229例，现对取得较完整随访资料的186例总结报告如下。
一、一般资料
本组陈旧性股骨颈骨折186例，其中男99例，女87例，年龄15～78岁，平均年龄49.5岁。均为术后3年以上，并经系统X线片及功能随访观察者。其中术前曾行三翼钉内固定者69例，加压螺丝钉内固定者41例，多根针内固定者22例，粗隆间截骨者21例，单纯骨牵引者16例，未经处理者17例。按Garden分类法：Ⅰ型16例，Ⅱ型98例，Ⅲ型43例，Ⅳ型29例。骨折时间：1～3个月者32例，3～6个月者89例，6～12个月者44例，12个月以上者21例。
二、手术方法
健侧小腿中上1/3外侧切口，分离腓骨长短肌与腓肠肌和比目鱼肌间隙达腓骨。游离腓骨长短肌起点，保留少许骨膜外组织，在腓骨中上1/3处用线锯切断腓骨约6～8cm，向外牵拉腓骨，剪开骨间膜及部分肌组织，显露腓骨动静脉。保留与截取的腓骨相应长度的血管，剪断结扎游离出带血管蒂腓骨。术中避免伤及与腓骨动静脉行于内侧的胫神经。患髋部取Smith-Petersen切口，纵形切开关节囊，切除清理股骨颈骨折断端间的软组织及软骨样组织，牵引复位。大转子区皮肤小切口，加压螺丝钉内固定。股骨颈前外侧凿成与腓骨外径相应的骨槽，沿骨槽向股骨头部延伸凿成骨洞达软骨下区。股骨颈骨槽内的松质骨充填在骨折断段两侧。然后将带血管蒂腓骨远端插入股骨头骨洞内，余部嵌入股骨颈骨槽内，用1枚螺丝钉固定腓骨与大转子处。腓骨动静脉与旋股外动静脉进行显微吻合（图1）。术后卧床休息，适当屈伸下肢关节锻练或自主选择卧床姿势。3～6个月后依据影像学检查结果，决定下床负重时间。
图1 吻合血管腓骨植入股骨头颈部和加压螺丝钉固定示意图
术后经系统X线片观察，骨折线消失、骨性愈合在4个月者35例，5个月者68例，6个月者41例，7个月者29例，共173例（93.0%）。13例系开展此手术早期所做，由于选择病例不当，致手术失败，后改行人工关节置换。术后有2例进行数字减影观察血管通畅情况，显示血管通畅良好（图2）。
疗效评定标准：（1）优：股骨颈骨折愈合，股骨头结构及髋关节功能恢复正常，无疼痛。（2）良：股骨颈骨折愈合，股骨头结构恢复正常，髋关节功能活动度达到正常者的70%以上，无疼痛。（3）可：股骨颈骨折愈合，股骨头结构虽有改进，但尚不满意，髋关节功能活动度为正常者的50%～70%，有疼痛感。（4）差：股骨颈骨折畸型愈合或未愈合，股骨头外形塌陷及内部病变较以前加重，活动受限，疼痛。本组优96例，良65例，可9例，差16例，优良率为86.5%。
典型病例：患者，女，49岁。1990年因车祸致右股骨颈骨折，经多枚克氏针内固定失败，右髋关节活动受限。X线片示陈旧性股骨颈骨折合并骨坏死。1991年行吻合血管腓骨移植和加压螺丝钉内固定治疗。术后5年随访观察，髋关节功能活动达到正常，股骨头基本呈圆型，结构接近正常，疗效评价为优（图3～5）。
Judet等［1］和Yoo等［2］曾先后报道了吻合血管腓骨移植治疗股骨头坏死的尝试。1982年以来，我们在动物试验的基础上［3］，自行设计了吻合血管腓骨移植和加压螺丝钉内固定治疗陈旧性股骨颈骨折的手术方法。腓骨插入前，将腓骨血管滋养孔的对侧骨膜纵行切开，一方面可使腓骨与股骨头颈部直接接触，容易愈合；另一方面可使腓骨骨膜呈扇状覆盖在股骨头颈部骨折断端。腓骨骨膜不仅含有丰富的成骨细胞，而且密布腓骨动脉的弓状血管，血液循环极为丰富，增加了骨折断端成骨活跃和毛细血管增生。
加压螺丝钉内固定与带血管的腓骨可以起到协同的支撑固定作用。动物实验观察，术后4周带血管腓骨即可与股骨头颈部愈合，骨折断端如同骨桥，不仅对抗骨折断端的剪式应力，而且可以防止旋转移位，为骨折愈合创造条件［3］。腓骨为坚质骨，术后吸收缓慢，可以长时间刺激植骨区骨细胞增生活跃，促使股骨头坏死区的血供重建和组织修复。移植腓骨与股骨头颈部愈合后可以起到柱状支撑作用，预防股骨头缺血坏死后的进一步塌陷。
本组资料显示，对于陈旧性股骨颈骨折，通过吻合血管骨移植或其它带血管的骨移植，可以达到合理复位、改善血供以及股骨头的缺血状态的目的。与全髋关节置换或人工股骨头置换相比较，吻合血管腓骨移植治疗陈旧性股骨颈骨折，在解决骨折愈合的过程中也预防和修复了股骨头的缺血坏死，从而达到治愈的目的，避免了人工关节置换术的一些并发症。
本方法适用于中青年陈旧性股骨颈骨折者，也可应用于全身情况良好、股骨头结构没有塌陷或变形的老年人。治疗方法的选择，应根据患者实际病情来决定。股骨颈骨折后，无论是否经过治疗，凡股骨头已发生较严重的变形或塌陷者，不管采取什么方式植骨，其外观都难以适应其杵臼关节结构，出现骨性关节炎在所难免。我们在开展本手术早期，由于适应证的选择不严格，曾出现一些治疗失败的病例，应引以为训。对于此类病例，尤其是股骨头已碎裂者，还是行人工关节置换术为好。
图2术后数字减影观察显示右侧血管通畅
3典型病例，右侧陈旧性股骨颈骨折合并股骨头坏死
4-5术后5年，右侧陈旧性股骨颈骨折愈合，股骨头基本呈圆形结构，接近正常，加压螺丝钉已去除
参 考 文 献
1JudetH,JudetJ,GilbertA.Vascularmicrosurgeryinorthopaedics.IntOrthop,1981，5:61-69．
2YooMC,ChungDW,HahnCS.Freevascularizedfibulagraftingforthetreatmentofosteonecrosisofthefemoralhead.ClinOrthop,1992，277：128-134．
3王坤正，毛履真，刘安庆，等．吻合血管腓骨游离移植重建股骨头血供的实验研究．中华骨科杂志，1993，13:284-287．
