各部位骨折与损伤股骨颈骨折 股骨颈骨折系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，绝大多数患者其骨折线均在囊内。故又称为股骨颈囊内骨折，1823年Astleyc00per第一次把它与髋部其他骨折区别开来。这是一种很常见的骨折，根据某院13399例骨折统计，其中股骨颈骨折占3．58％。由于大多数患者是老年人，故随着平均寿命的延长，其发生率亦有增加趋势，成为老年医学的重要课题之一。
与其他骨折相比，股骨颈骨折具有一些明显的特点：第一，患者的平均年龄在60岁以上．部分人在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等全身疾患。伤后常卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症，因而其死亡率较一般骨折患者为高，由国外文献报告来看尤为突出。第二，由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折及骨折复位欠佳后的稳定性，从而影响内固定的效果。尽管内固定方式屡经改革，骨折不愈合率仍较一般骨折为高，约为10～20％。第三，由于股骨头血供应的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，发生率约为20～40％。以上这些特点表明。股骨颈囊内骨折是一种治疗较困难的损伤。
伤因
造成股骨颈骨折的伤因可区分为三种不同情况。
（一）老年患者
股骨颈骨折多见于老年患者，其主要原因为骨质疏松，使骨小墚变得极为脆弱；同时老年人的自絮能力较差，反应迟缓，因而当遭受轻微外力时即可发生骨折。大多为生活性损伤，如平地滑倒或绊倒，由床上或坐椅上跌下致伤等。有人提出，老年人的股骨颈骨折普遍存在骨质疏松症。因而有理由认为是一种病理性骨折。
（二）青、壮年患者
青、壮年人一般不存在骨质疏松，股骨近端骨结构十分坚强，需要较大的暴力才能发生股骨颈骨折。如交通损伤或高处坠落伤等。结果骨折错位多甚明显，血运损伤亦较重，有时是全身多发损伤的一个组成部分。
至于造成骨折的机制，存在着两种解释：一种是由跌伤时直接外力所造成；另一种是因间接外力所造成，即股骨颈抵于髋臼后缘，因杠杆作用而发生骨折。
（三）疲劳骨折．
偶有因多次重复轻微外伤的积累而逐渐发生骨折者，称为疲劳骨折，如长跑或长途行军等均可能引起。其特点是慢性经过，症状不重，骨折线与新生骨痂同时存在，常被误诊为髋部软组织损伤。应仔细观察x线片始能发现。多见于青、壮年。
多次重复的极限应力作用于股骨头可造成骨折，这一事实已为临床及实验研究所证实。但其发生机制，即骨内结构的变化，至今仍不能肯定。有人用骨的结晶分子结构的移位来解释；有人则认为是由于骨营养动脉闭塞引起中心性骨缺血坏死的结果还有人认为是重复应力使骨质吸收和替代过程加速，吸收快于替代，因而首先引起局部骨质疏松。最后由于继续负重而导致骨折。由于疲劳骨折日益被人们所认识，发生率有增长趋势，因而值得重视。
分类
股骨颈骨折可区分为若干类型，与治疗方法的选择和预后的判断有较密切的关系。
（一）按骨折部位分型
1．头下型
骨折面完全在股骨头下，整个股骨颈皆在骨折远段。显然这类骨折对血运的损伤较严重。但骨折复位后。尚可保持一定的稳定性。临床多见。
2．头颈型
骨折面的一部分在股骨头下，另一部分则经过股骨颈，故称头颈型。最常见的是骨折面的外上部通过股骨头下，而内下方带有部分股骨颈．有时如鸟嘴状。此型最常见。由于遭受剪应力而稳定性最差，骨折复位后的稳定性亦差。
3．经颈型
全部骨折面均通过股骨颈：实际上。此型骨折甚为少见．特别在老年患者中更为罕见。甚至有人提出在老年患者中不存在这种类型．而x线片所显示的"经颈骨折"是一种假象，往往在重复摄片或复位后摄片时证实为头颈型。
（二）按骨折线走行分型
Pauwels于1935年提出这一分型方法。主要依据是用骨折线的倾斜度来反映所遭受剪应力的大小。依骨折线与股骨干垂直线所成的角度（Linton角）可分为：角度小于30°者为I型，最稳定；角度在30～50°之间者为Ⅱ型，稳定性次之；角度大于50°者为Ⅲ型最不稳定。
在实际工作中体会到，由于股骨头及股骨颈的移位和旋转，往往使骨折线的走行难以判断，而需在复位后始可测量，故在应用上有一定限制。
（三）按骨折错位程度分型
Garden于1961年提出这一分型方法，分为四型。
I型：不全骨折。
Ⅱ型：完全骨折，但无错位。
Ⅲ型：骨折部分错位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。
Ⅳ型：骨折完全错位，股骨颈明显上移并外旋。
（四）按骨折段之间的关系分型
1．外展型
两骨折段之间呈外展关系，股骨头处于相对内收位，骨折远端的外上部分嵌插入股骨头内，内侧骨皮质无错位，颈干角增大。X线侧位片显示股骨头无错位和旋转。又称嵌插型骨折，位置稳定，愈合率最高。
2．中间型
由x线正位片来看，两骨折段亦呈外展嵌插关系，但x线侧位片则显示股骨头前屈，与股骨颈形成一个向后的角度，使两骨折段在前面、出现分离。骨折位置不完全稳定，实为过渡到内收型的中间阶段。
3．内收型
两骨折段完全错位，股骨头处于外展位，股骨颈段则上移蓝外旋，呈内收关系，故称内收型骨折。愈合率最低。
临床表现及诊断
错位型股骨颈骨折的诊断蓝无困难，伤后患髋疼痛，不能站立，患肢呈现内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位。髋前方有按压痛，叩击大粗隆或足跟时，均可使疼痛加剧。通过x线检查可证实诊断，并进一步判断类型。
应引起警惕的是无错位的嵌插型骨折，往往症状甚轻微，患肢无畸形，只是在腹股沟或膝部有些疼痛，一般仍可行走，易被认为软组织损伤而漏诊。如仔细检查可发现髋关节活动范围减少，于被动活动时常出现防御性肌痉挛。因此，对老年人伤后主诉髋部疼痛且活动受限者，均应想到股骨颈骨折的可能性，应拍x线片证实之。如当时未能显示骨折，而临床仍有怀疑者，可嘱患者卧床休息，两周后再进行x线检查，如确有骨折，此时由于骨折局部的吸收，则骨折线清晰可见。
影响骨折愈合的因素
股骨颈骨折发生后，在治疗前应具体分析有哪些影响骨折愈合的因素。复习文献，并结合我院经验，发现以下各因素影响较为显著，且意见较为一致。了解这些因素，对选择治疗方法，估计骨折能否顺利愈合，是很有必要的。
（一）年龄
大多数人皆认为患者年龄越高，其骨折愈合越困难。至于所谓高龄患者的年龄界限，在国外报告中多以75岁为标准，如Brown等报告：在75岁以上的女性患者中，不愈合率高达4l％。Graham报告75岁以上者不愈率为32％，而75岁以下者则为18％。
资料表明，70岁以下的患者，其平均骨折不愈合率为10％，且各年龄组无显著差别；而70岁以上者，则不愈率高达50％。
这些资料都肯定年龄过高对骨折愈合是个很显著的不利因素。不但应考虑到患者的自然年龄，还应考虑到患者的生理状况，或称为生理年龄，事实上有些患者确系老而不衰，也有些患者是未老先衰。因此，生理年龄往往比自然年龄更具有实际
意义。
（二）治疗时间
近年来多趋向于早期进行手术治疗，有些人甚至把股骨颈骨折内固定列为急症手术。Brown等报告195例，24小时以内手术者，骨折愈合率为80％；两天后手术者，则愈合率不到50％。在国内，主张急症手术者少见，在时间掌握上较宽。如过邦辅等报告150例，发现在两周内手术者，愈合率无何差别；而两周后手术者，则不愈合率增加。
（三）骨折错位程度
骨折错位越严重，其愈合越困难，这已是为大家所公认的影响骨折愈合的重要因素。如Banks报告，错位型骨折的愈合率为72．4％；嵌插型者则为96．6％，处理得当，可达100％。我院资料亦表明：无错位及轻度错位者，其愈合率近100％；中度错位者为87．1％；重度错位者则为67．5％。在判断骨折错位程度时，Garden分型及我院所倡用的分型方法较为实用。
（四）颈后方粉碎骨片
自从1965年Scheck提出股骨颈后方蝶形骨折片以来，这一因素逐渐引起重视。不少报告对其发生机制和临床意义进行了分析，认为颈后方粉碎骨折系由向前的成角应力所引起，使股骨颈后方空虚塌陷，失去支持，股骨头向后倾倒，使骨折及内固定极不稳定，成为影响骨折愈合的不利因素。据Frangakis报告，在Gardenlll、Ⅳ型骨折中，颈后轻度粉碎者，骨折不愈合率为5％，中度粉碎者为21．3％，重度粉碎者为75％。
颈后粉碎骨折片往往在术前的x线片上不易被发现，而在术中复位后的x线侧位片上，才可清楚地显示出来，这一事实表明，颈后方粉碎骨折的发生率远较术前所判断者为高。
