手术治疗C型骨盆骨折21例

　摘要:目的探讨C型骨盆骨折的手术疗效。方法对21例C型骨盆骨折前环重建钢板或耻骨空心螺钉固定，后环采用TSRH固定，并进行随访。结果19例平均随访14个月，2例随访5个月。按Matta标准，优良率76%。结论稳定骨盆前环与后环，能重建骨盆的稳定性，减少病残率。根据骨盆骨折的不同类型选择合适内固定及谨慎操作是获得良好效果的关键。手术时机的把握，能有助于良好的复位及减少并发症的出现。

关键词:手术;C型;骨盆骨折;内固定

SurgicalTreatmentof21CasesTypeCPelvicFractureCHENJian-lie

Abstract:ObjectireTostudysurgicaleffectsofthetypeCpelvicfracture.Methods21caseswithtypeCpelvicfracturestreatedbyopeningreductionandinternalfixationwithTSRHsystemandreconstructiveplate.Re┐sults19caseswerefollow-upforanaverageof14months.2caseswerefollow-upforanaverageof5months.Ac-cordingtoMattacriterion，excellentandgoodrateis76%.ConclusionTypeCpelvicfracturesshouldbetreatedbystabilityanteriorandposteriorringinordertoimprovefunctionandreconstructivestabilityofpelvicandrehabilita-tionasearlyaspossible.Internalfixationaccordingtothetypesofthepelvicfracturesisthekeyofthegoodresults.Propertimeforoperationwillhelptoreducecomplicationandgetsatisfactoryreduction.Keywords:surgery;typec;pelvicfractures;internalfixation

C型骨盆骨折是高能损伤所致复杂而严重的不稳定骨折，多伴有别的脏器损伤，既往常侧重于生命的抢救，对骨折本身常采用保守治疗，致残率高。随着新的内固定材料开发及手术技术的改进，目前大多数学者主张采取积极的手术治疗。我院从2001年1月至2005年7月手术治疗21例，效果满意，现报告如下。

1.1一般资料本组21例，男16例，女5例;年龄18～62岁，平均30岁。受伤原因:车祸伤10例，坠落伤3例，重物压砸伤4例，挤压伤3例，其他伤1例。其中合并尿道损伤3例，膀胱损伤2例，直肠损伤1例，骶神经损伤4例，颅脑外伤3例，胸部损伤3例，腹腔脏器损伤4例，脊柱损伤2例，四肢骨折6例。手术时间:受伤后最短4d，最长22d，平均8d。全部病例经骨盆前后位、入口位、出口位X线摄片及CT扫描。按Tile分类，C1型12例，C2型6例，C3型3例。合并髋臼骨折的病例不包括在内。

　　1.2手术方法

1.2.1优先处理外科合并伤术前9例血液动力学不稳定患者行骨盆前环外固定支架固定，15例行股骨髁上骨牵引。所有病例在血液动力学稳定，无手术禁忌证情况下行手术。C型骨盆损伤前环损伤采用Pfannesteil切口或髂腹股沟入路切开复位重建钢板固定18例，空心钉3例。骨盆后环结构损伤采用TSRH21例。

1.2.2骨盆前环骨折的手术治疗前环耻骨上下支骨折和/或耻骨联合分离的患者，采用重建钢板固定18例。对于骨盆骨折伴有尿道损伤的患者采用耻骨上支空心钉固定3例，手术在C臂机的引导下，经皮将空心钉固定于耻骨上支内。

1.2.3骨盆后环的固定骨盆后环的固定采用TSRH进行骶髂关节或骶骨骨折的固定。分别在双侧的骶髂关节处行纵形切口，显露骶骨的后部及骶髂关节，将髂后上棘处的髂骨凿成方型的槽，长约3～4cm，深度为2～3cm，用于容纳TSRH的钉尾，槽的长度应足够，以能容纳2枚TSRH钉尾为宜，深度以TSRH的钉尾不高于槽的顶部为宜，后期4例行环锯钻孔开槽的方法，安置TSRH钉。TSRH钉向外向下固定于髂骨后方的骨质内，方向可通过术前的X线及CT片来测量，固定于髂骨后侧的内外板之间，向外的角度通常为40°～45°左右，向下的角度40°～60°左右，一侧固定2枚TSRH螺钉，以增加稳定性，钉的长短应适宜，过短的固定强度不够，过长有可能损伤前方的臀上神经或臀上动静脉。长度可通过术前的影像学检查来确定，通常为4～5cm，术中可用探针进行触探，钻孔的四壁均为骨质后，将TSRH螺钉拧入髂骨内，用改锥从两切口之间穿一皮下隧道将两切口于皮下连接起来，将TSRH的连接棒折弯，以适应骶骨向后的突起，纠正骨盆的垂直移位及旋转移位，纠正移位可用TSRH螺钉来进行，后将TSRH连接棒经骶骨后的皮下隧道固定于TSRH螺钉上，锁紧固定装置，后将先前取下的骨质植于骶髂关节的后部进行融合。

切口感染2例，经换药治愈。尿道感染4例，肺部感染3例，L5神经根损伤1例，3个月后功能基本恢复。19例获得随访，随访时间6～26个月，平均14个月，2例随访5个月。复查骨盆前后位、入口位、出口位X线摄片，骨折全部愈合。复位按Matta标准，测量术后X线上骨折移位的最大距离，优:<4mm，良:4～10mm，可:10～20mm，差:>20mm。本组优10例，良6例，可4例，差1例，优良率为76%。

3.1C型骨盆骨折损伤的机制及特点Tile［1］根据骨盆骨折的移位方向及稳定程度将骨盆损伤分为三种类型:a）A型为稳定性损伤，即骨盆后环完整的骨盆前环、骨盆边缘或骶尾骨折;b）B型为单纯旋转不稳定损伤，即骨盆前环骨折合并骨盆后环部分损伤;c）C型为旋转及垂直不稳定型损伤，即骨盆前环骨折合并骨盆后环完全损伤。Mers等［2］将骨盆划分为三柱结构，其中前柱为耻骨联合与耻骨支;中柱为髂骨后方、骶骨体、骶髂关节、骶髂前韧带和骨间韧带;后柱为骶髂后韧带。C型骨盆骨折累及前、中、后三柱结构，产生耻骨联合分离，或一侧或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。C1型骨盆单侧损伤:C1.1髂骨骨折，骶髂关节无损伤;C1.2骶髂关节骨折脱位或单纯脱位;C1.3骶骨骨折。C2型骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压损伤，受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折，髋骨内旋。对侧骶髂关节脱位，髋骨外旋。C3型双侧C型损伤，临床上合并髋臼骨折也称为C3型骨折。

　　3.2术前准备及手术时机骨盆骨折往往有复合伤存在，早期对复合伤应加以及时正确处理。术前分析评估和对损伤性质的充分理解是手术成功的关键。对骨盆的稳定性、骨盆周围的损伤、神经系统症状要加以认真分析。骨盆前后位、出口位、入口位X线摄片及CT扫描资料，能明确骨盆损伤的类型。由于解剖关系复杂，术中误伤其他器官的风险很大，术前必须制订周密的治疗计划。要考虑血源是否充足、术中减少失血量的措施（自体血回输）、完整的骨盆专用器械等。不稳定性骨盆骨折初期往往有血液动力学不稳，手术应在血液动力学稳定、生命体征平稳，相应合并症得到妥善处置后进行。手术时机取决于患者的一般情况。对于血液动力学稳定的患者应在伤后14d内，最好是7d内进行手术。14d以后手术复位的难度明显加大，导致相当一部分病例复位不足，产生畸形愈合。