壶腹部周围癌的诊断与治疗
在临床工作中，我们常碰到黄疸病人，黄疸分为溶血性黄疸，肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸三种，前二者属内科黄疸，后者则属外科黄疸，阻塞性黄疸发生时间长了可同时发生肝细胞黄疸，阻塞性黄疸常见为胆道结石、肿瘤等阻塞胆道所致，其中有不少病人为壶腹部周围癌所致，壶腹部周围癌不是指单一种癌，其中包括壶腹部、胆总管下段、十二指肠乳头癌和胰头癌。壶腹部、胆总管下段、十二指肠乳头癌称为壶腹部癌。在此范围的肿瘤最主要的共同点为阻塞性黄疸，因解剖结构的关系，此处较小肿瘤即引胆道阻塞，导致阻塞性黄疸。因为它们有较多共同临床表现，手术处理方式相似，因此我们放在一起讨论，壶腹部周围癌最大的特点为无痛性进行性黄疸，病人有眼黄、尿黄、皮肤黄，可有皮肤搔痒，甚至排白陶土样大便。疾病早期可无明显症状，或症状不明显，仅有上腹不适，或隐痛；如有胆道感染，可有发热等表现；晚期病人常有腹部、腰背部剧痛，有腹水，腹部肿块，明显消瘦；因十二指肠有梗阻，有呕吐。因胆道梗阻，体检除有黄疸外，有肝大，胆囊肿大。化验肝功能有转氨酶增高，碱性磷酸酶增高，胆红素明显增高，以直接胆红素更明显。影象学检查有B超、CT、MRI、ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）及钡餐等检查可帮助作出诊断。和其它实体肿瘤一样，本类疾病最有效的治疗为手术切除肿瘤，而且应行早期手术，否则会发生胆汁性肝硬化，严重影响手术后效果。手术的基本的术式为胰十二指肠切除术（Whipple手术），此手术的难度较大，手术并发症较多，如为胰头癌，手术切除率更低，对小规模医院，目前还不能进行此手术，近年因医学的发展，能进行此手术的医院已逐渐增多，一般县以上医院可进行此手术，我科近年行此手术病人明显增多，取得较好的手术效果。对手术不能切除癌肿的病人，也需行姑息性手术治疗，手术目的主要为解除胆管梗阻，将胆汁引流到肠内，以保护及改善肝功能，延长病人寿命，提高生活质量。如不解除胆道梗阻，病人不是直接死于癌本身，而是短期内死于肝功能衰竭所导致的各种并发症。目前，对不能切除的壶腹部周围癌，还有一种方法就是通过行内镜（十二指肠镜）下胆管支架引流，同样可达到解除胆道梗阻，引流胆道，改善肝功能，延长病人寿命，提高生活质量的目的。我科可望在近期内开展这方面工作。虽然手术治疗为最有效的治疗手段，但手术还不能彻底治愈这类恶性肿瘤，为提高手术后病人的生存率，需要行综合治疗。除手术外，病人还需行化疗，化疗的给药方式有全身给药及通过介入局部动脉灌注给药化疗，局部动脉灌注给药化疗不仅可提高药物在肿瘤组织上的浓度，而且可减少化疗药物的副作用，我科已开展通过介入局部动脉灌注给药化疗并取得较好的效果。此外还有放疗及生物治疗。（李建明）
