连续静－静脉血液滤过在化学烧伤后急性肾功能衰竭中的临床应用

连续静－静脉血液滤过在化学烧伤后急性肾功能衰竭中的临床应用推荐到首页　□　《全科医学临床与教育》2008年第06期1/2页12

【关键词】连续静－静脉血液滤过化学烧伤急性肾功能衰竭临床应用

严重化学烧伤后，化学物质通过皮肤及呼吸道的吸收，致使脏器功能损伤，早期合并急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，arf）也较常见，因此有时烧伤并不太严重，但合并脏器功能障碍，增加救治的困难，常需要连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacenentthery,crrt）治疗，crrt包括连续动静脉滤过，连续静－静脉血液滤过（continuousvenou-svenoushemofiltration,cvvh）等，其中临床上常用的是cvvh。本次研究应用cvvh抢救治疗了化学烧伤后导致的arf患者8例，收到了较好的疗效。现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选择2004年9月至2007年2月期间的8例患者均为化学烧伤,其中男性7例,女性1例,年龄25~54岁，平均年龄（37.25±9.55）岁。化学烧伤因素为:浓硫酸1例、王水1例、苯酚5例、氨蒸汽1例。化学烧伤面积为35%～99%烧伤面积（totalbodyburnarea,tbsa），全组患者都合并有arf。arf诊断标准[1]：无血容量不足，尿量＜17ml/h,持续6h以上，利尿剂冲击后尿量不增多；或血清肌酐＞176.8μmol/l。cvvh前尿素氮为（22.51±10.52）mmol/l，血清肌酐为（364.42±42.37）μmol/l。

1.2　治疗方法　8例患者的血管通路，7例采用股静脉单针双腔导管留置，1例采用颈内静脉单针双腔导管留置。全组患者都采用prlsma血液净化系统和m100滤器（an69膜），行床旁cvvh方式治疗。置换液用南京军区总医院配方（port配方改良）:0.9%氯化钠注射液3000ml,5%葡萄糖注射液1000ml,10%氯化钙注射液10ml,50%硫酸镁1.6ml,装入输液袋制成a液,使用时根据血钾水平加入适量10％氯化钾,与5%碳酸氢钠250ml（b液部分）前稀释法均匀同步输入（b液加入a液）。治疗时间根据病情，每天床边crrt治疗8～16h，血流量100～150ml/min。由前稀释法均匀同步输入（b液加入a液）血滤体外循环管路动脉端，置换液量2000~3000ml/h，平均共治疗时间（82.80±2.16）h。在治疗前半小时，滤器和血管通路以10000iu/h的肝素氯化钠注射液预冲浸泡，cvvh治疗过程中8例患者行无肝素疗法。

1.3　观察指标　所有病例每小时记录血压、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度，使用机器提供的监测系统监测动脉压、静脉压、滤器压、跨膜压、滤液侧压，治疗前、治疗后测定血生化、肾功能等，并记录每日置换液量及超滤量的液体平衡度以及患者存活情况。

1.4　统计学方法　采用spss　12.0统计软件分析。计量数据以均数±标准差（x+_s）表示。采用t检验。设p<0.05为差异有统计学意义。

2.1　治疗前后cvvh对血生化的影响比较见表1

　　由表1所见，患者尿素氮、血肌酐cvvh治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（t分别=2.98、9.55，p均<0.05）；肾功能明显改善，血钾得到纠正，血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（t分别=2.87、4.65，p均<0.05）。

2.2　治疗前及治疗后各时间段cvvh对血流动力学的影响比较见表2

　　由表2所见，患者心率cvvh2、4、6、12h后与治疗前比较，差异有统计学意义（t分别=4.69，5.34，　4.34，5.15，p均<0.05）；平均动脉压cvvh2、4、6、12h后与治疗前比较差异无统计学意义（t分别=0.32、0.82、1.05、1.04，p均>0.05）。

2.3　治疗转归　8例患者经过cvvh后，其中6例经过积极创面处理、抗感染等治疗后痊愈。死亡2例,其中1例烧伤面积达99%，度75%；另1例合并重度吸入性损伤，均死于多器官衰竭。

　　化学性烧伤的严重性不仅在于局部的皮肤损害，更严重的是有些化学物质可从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道黏膜等吸收，引起中毒涉及各脏器的功能性和器质性损伤。虽然化学致伤物质的性质各不相同，但大多数化学物质经肝、肾排出体外，故此两个脏器的损害较多见，从而使治愈率较同面积与深度的一般烧伤明显降低[1]。本次研究中化学烧伤后患者急性肾衰竭的发生又较早，最早1例发生于伤后8h，此时患者往往存在着血流动力学不稳定、高分解代谢和后期容量超负荷等问题,因此对于这类患者的治疗,除了要持续稳定地控制氮质血症外，同时也需保持体液状态的稳定,维持重要脏器的有效灌注，才能减少或纠正心脑肺等其它重要器官的功能障碍。本次研究结果显示，cvvh能有效地纠正水、电解质紊乱,维持酸碱平衡,并能有效地清除代谢分解产物如尿素氮、肌酐,且谷草转氨酶、谷丙转氨酶显著回降，提示肝功能等得到改善。cvvh能有效地降低患者心率，由于本次研究病人cvvh治疗前均给予充分的液体复苏，因此治疗前后平均动脉压无明显变化（p>0.05），每日可根据液体总平衡量调整超滤量,为重症患者提供了赖以生存的内环境平衡，充分保证营养热量供应，增加抗感染能力，赢得机体修复的时机。cvvh对溶质和液体的清除是在持续缓慢的状态下进行，治疗过程更符合人体的生理状态，渗透压变化小，血流动力学状态稳定,溶质清除亦满意，cvvh与间歇性血透相比，其更符合化学性烧伤危重病的治疗。

　　严重烧伤后3～l2h，血浆细胞因子白介素-6、肿瘤坏死因子-α等即明显升高并出现于外周血中[2]。而crrt具有强大的对流和弥散、吸附作用，可持续清除各种大、中分子的炎症介质[3]。而且本次研究采用滤器是an69膜，系一种微孔型高通量合成膜，具有生物相容性好，吸附作用强等特点，理论上对体内已吸收化学物质及其分解产物有一定的清除作用，从而减轻或阻断毒物的继续损害作用，对血滤清除化学物谱及临床治疗的研究还有待进一步的深入。

【参考文献】１黎鳌,杨宗城.黎鳌烧伤学[m].上海:上海科学技术出版社,2001.402-405.2黎鳌,杨宗城.黎鳌烧伤学[m].上海:上海科学技术出版社,2001.215.3匡新建，马克娴，段体武．严重烧伤患者早期几种细胞因子的变化意义[j]．中华烧伤杂志，2002．18（3）：302-304．4季大玺，谢红浪．连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭中的应用[j]．中华内科杂志，1999，38（12）：802-805．（本文编辑　蔡华波）