后球囊直径4～14mm。导管配有合适的内芯，以便插入取栓管时有助于克服阻力（74－3）。取栓方法同前，但使用较前者方便且损伤小。
图74－3配有内芯的导管
（2）上肢动脉取栓法：无论栓塞发生在锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉或尺动脉均取肘窝部纵S形切口（图74－4）。在肱二头肌内侧作切口，分离肱动脉时要避免损伤贵要静脉、肘正中静脉和正中神经，显露桡、尺动脉起始部时需先切断肱二头肌腱膜。待肱、桡、尺动脉均游离毕和以塑料带绕过后，经静脉给肝素（0.8～1mg／kg）。阻断血运，在肱动脉前壁作纵（或横）切口。如栓塞在其近侧，则以F4取栓导管向近侧动脉插入至遇到并通过阻力时，注入肝素盐水0.75ml以充起球囊，逐渐牵出导管，栓子、血栓多可较易被摘出。反覆操作数次至近侧动脉有活跃的搏动性喷血为度。拉出导管时，如遇阻力不应强拉,而应吸出部分肝素盐水，使球囊略缩小后再缓缓拉出，以免球囊破裂、脱落或导管折断。然后以F3取栓导管分别插入桡和尺动脉约20cm，以同法取出继发性血栓，并以冲洗导管向远位动脉内注入肝素盐水20～40ml。取出的栓子或血栓远端钝圆或鼠尾状或明显的逆行血流为取栓成功的标志。以6－0无创血管线缝合动脉切口，如病变在桡或尺动脉，只需经肱动脉向远侧动脉取栓即可。偶尔经肱动脉取栓子不能完全将栓子、血栓清除，则可在腕部取桡或尺动脉切口进行取栓。
图74－4上肢动脉取栓于肘窝部作纵S形切口
（3）下肢动脉取栓法：无论是髂、股、s或胫、腓动脉栓塞，或下肢高位动脉栓塞伴远位动脉血栓形成，均采用上股部纵切口（图74－5）。避免损伤大隐静脉。切开筋膜，在缝匠肌内侧显露股总、股浅和股深动脉，分别以胶皮带绕过，此时应特别注意勿伤及内侧的股静脉和外侧的股神经。肝素化后，阻断上述三动脉，在股总动脉前壁作纵（或横）切口。以F5导管向近侧插入30cm，使其前端进入腹主动脉，然后向导管内注入肝素盐水1.5ml以充起球囊，逐渐牵出导管，栓子、血栓常易被摘出。经一次或反覆操作，可完全取出栓子、血栓，获近侧动脉搏动性喷血。然后以F3导管插入股深动脉，如上法取栓，至获逆行血流时，经用于冲洗的导管注入约20ml肝素盐水。最后以F4导管向股浅动脉远侧进行取栓，病变范围广时，常需分次逐渐向远侧动脉取栓，最后使导管插至踝部附近动脉。后者常为胫后动脉。若需插入其他分支时，常需同时再插入另一导管进行取栓，至获较佳逆行回血为度。当时远侧动脉的通畅性有疑问时可行术中动脉造影，经冲洗导管快速向远侧动脉推入76％泛影葡胺20ml，注射将毕时摄片一张。如见膝下分支仍有阻塞，或取栓导管只能抵达s窝时，可在膝下内侧作纵切口，显露s动脉及其分支（图74－6），以便分别自阻塞动脉取栓。仅在少数情况下，需显露足背动脉或胫后动脉进行取栓（图74－7）。后两者均用F3以至F2取栓导管。但一般说来，当动脉本身无明显病变时，仅做股部切口多可成功。当需做远侧辅助切口时常需考虑患肢动脉有动脉硬化或其他病变，或栓塞时间已较长，单纯取栓术常不易成功，而应做血管移植或血栓内膜切除的准备，或提示预后不良。
图74－5下肢动脉取栓于股部作纵形切口
图74－6膝下内侧切口显露s动脉及其分支
图74－7由足背动脉取栓
（4）腹主动脉骑跨栓塞取栓术：同时作双股部切口。显露双股动脉系统。周身肝素化后首先经右股动脉切口取栓。此时，为防止取栓时引起栓子脱落进入左下肢动脉而应同时阻断左股动脉（图74－8）。自右股总动脉前壁切开，以F5或F6导管向近侧插入约30cm，使其头端在克服一定阻力后进入腹主动脉，向球囊内注入1.5～2ml肝素盐水后后徐徐向外撤管，栓子、血栓常随之被摘出。必要时可反覆操作数次，直至获近侧动脉搏动性喷血时将其阻断。按同法在左侧取栓（图74－9），成功后阻断左侧动脉，并检查右侧以明确仍有搏动性喷血，如此时发现右侧股动脉近侧仍有搏动性喷血后，再按下肢动脉取栓法行股、s动脉及其分支取栓术。最后缝合双股动脉切口。
图74－8腹主动脉骑跨栓塞自右股总动脉取栓
图74－9腹主动脉骑跨栓塞自左股总动脉取栓
作者以自制的球囊导管或Fogarty取栓导管在局麻下经双股动脉切口取栓20余例，均获成功（图74－10），提示此法的可行性。但不除外此法取栓不成功，而需采取腹部切口显露腹主动脉、双髂动脉进行直接取栓的可能性。
图74－10经双股动脉切口取出的栓子
无论动脉栓塞发生在何处，术中发现伴行静脉内有血栓形成时，即提示病变已较晚期，手术成功的希望较小。此时应先行静脉取栓术，如不成功，应考虑是否截肢；如能成功，取栓后向远心侧静脉内注入肝素盐水，阻断静脉血流。但不缝合静脉切口。然后行动脉取栓术，成功后，在开放静脉切口远心侧阻断钳的同时，经插入远侧动脉内的冲洗导管，以大量肝素盐水冲洗，使之自静脉切口溢出，以利于排出微小血栓和积存的代谢产物。最后先后缝合动脉和静脉切口。
（5）球囊导管取栓术的优点：用此法取栓，上肢可常规取肘部切口，下肢动脉栓塞可常规取股部切口进行手术，显然简化了操作。而且可在局麻下手术，明显提高了手术的安全性。即或是腹主动脉骑跨栓塞或髂总动脉栓塞也不必经腹或腹膜外途径，显然还减少术中失血，缩短手术时间，减少手术对病人的损伤和手术并发症。因而即或在某此高危病人，若必要，也可就地进行手术。术前、术中和术后均宜采用抗凝治疗，以防继发血栓形成。此法对桡、尺动脉和胫、腓动脉及其分支栓塞也可进行取栓。
（6）球囊导管取栓术的缺点：①球囊导管取栓法可引起下列并发症：可损伤动脉内膜甚至穿破动脉，但动作轻巧，不施过分牵引，随时调整囊内压力，不至于引起动脉破裂。②可引起动脉继发血栓形成，尤其是在动脉硬化病例，当部分动脉内膜被摘出时，内膜远侧断面常被血流翻转而引起血管狭窄、阻塞或血栓形成。因而取栓时球囊不宜过大。用力不应过猛。③由于取栓时，均由导管穿过栓子、血栓后才被牵引而摘出（图74－11）。因而不能用粗或相对粗的导管（与动脉管径比较）。否则不仅取不出栓子，反而其推向远侧动脉。一旦发生此种情况，必须用小号取栓管或加远侧切口取栓。④操作时注意导管折断或球囊脱落问题。
图74－11导管穿过栓子，取出的血栓
7.取栓术后处理
（1）全身处理：由于多数病人伴有器质性心脏病，常并发心力衰竭，有时甚至在心肌梗死时发病，因此与有关科室医师协作处理病人周身情况至为重要。对发病时间较长的大或较大动脉栓塞的病例，恢复循环后，大量缺氧代谢产物会很快回流至循环，常致重度酸中毒、高血钾、低血压，以至休克、肾功能衰竭、ARDS和心脏骤停，酷似由肢体挤压综合征引起的结果。因而术后需监护心、肺、肾功能，密切观察动脉血气、电解质、肝肾功能和尿量。酌情给予缓冲液（如碳酸氢钠或乳酸钠）、利尿剂、强心剂或抗心律失常剂。此外严重肢体缺血病例术后可发生肌球蛋白尿，应使尿液碱化以防肾衰。死亡病例常发生在术后3天内，因而这3天内的严密观察和积极治疗尤其重要。
当病人发生急性动脉栓塞后，心房内常残存附壁血栓，因而取栓术后仍易发生再栓塞。协和医院77例急性动脉栓塞中，术后2年内发生再栓塞者26例（33.8％）。在经尸检的3例中均发现有心房附壁血栓。因而术后必须注意病因治疗。有心房纤颤者，术后应及早争取做心律转复，以防心房附壁血栓再形成或扩展。有瓣膜病者，应争取行换瓣术同时完全摘除心房附壁血栓（图74－12）。
图74－12心房附壁血栓图
有冠心病者，如有手术指征时应行主动脉－冠状动脉架桥术，以改善心肌血供，防止附壁血栓形成。如无法解决涉及房颤的病因问题，则需终生抗凝。
（2）局部处理：观察疼痛缓解、动脉供血和静脉回流情况、患肢皮温、静脉充盈时间、毛细血管充盈情况和患肢周径。必要时以Doppler仪监听动脉血流音，测节段性动脉收缩压。观察患肢运动、感觉功能。
远侧动脉搏动恢复为手术成功的标志，但也常因伴有动脉痉挛而使血液循环恢复延缓。术后肤色和温度恢复常较早，而动脉搏动则有时需在数小时以至1～2天后才恢复。当患肢原有动脉病变时，肢端脉搏便不能恢复，而转为“暖足”为度。
当术后症状不缓解、体征不改进，或缓解后复又加剧时，分别提示取栓不成功，或发生再栓塞或继发血栓形成，应考虑再次探查，力求找到失败原因，否则即或再度手术仍不易成功。当患肢近侧动脉先有水冲脉，然后发生阻塞时常提示患肢小动脉病变未解除，再次取栓后，应以大量肝素盐水灌入远侧动脉，并同时切开和检查其回流静脉，争取使微小血栓得以排除。
术后患肢明显肿胀可属缺血后反应，或由于回流静脉血栓形成，更易发生于间隙综合征，尤其是胫前间隙综合征，表现为小腿前外侧骤然疼痛、肿胀、明显触痛、肤色呈紫红，为胫前间隙狭窄，压迫胫前神经和血管所致。应立即做筋膜切开减压术。在严重病例小腿诸间隙均被压迫，可切除腓骨中段1／3，此法同时使小腿诸间隙均获减压，可达到根治性筋膜减压的目的。
8.其他治疗方法
（1）取栓术加内膜切除术：当动脉栓塞发生在粥样化的动脉部位时，单作取栓术常难以充分恢复局部血流循环，此时需同时将增厚的动脉内膜切除。此术只适用于病变较局限时，尤其适用于股深动脉起始部的动脉硬化性狭窄。行股深动脉开口部内膜切除时，即或股浅动脉已经阻塞，仍常能达到保留肢体的目的。因为即或是动脉硬化较晚期的病人，股深动脉远侧常仍然无恙。如股深动脉起始部内膜切除术后发现局部狭窄时，可用自体静脉或人工血管行补片移植术，此术称股深动脉成形术。但对于病变广泛的动脉内膜病变，如股浅动脉病变，即使血栓内膜切除术获得成功后，仍难免因继发性血栓形成而失败。
（2）血管架桥移植术：经上述处理仍不能解决动脉阻塞时，只要病变远端有通畅动脉，便可行腹主动脉－股动脉、或腋－股、或股－股动脉血管移植，解决髂动脉阻塞，以髂－股、或股－s、或股－胫或腓或足背动脉血管移植解决股、s、胫动脉阻塞。膝关节以上者，可用人工血管，过膝者应采用自体静脉移植为宜。
（3）颈或腰交感神经节切除：有助于解除上、下肢动脉痉挛，因而能促进肢体侧支循环的建立，可起到缓解症状作用。
（4）截肢术和取栓加截肢术：当病人来院时肢体已经坏疽，需预防继发感染。待坏疽与健康组织间的界限明确后行截肢或截趾术。但当病人已有湿性坏疽，或虽尚无坏疽平面形成但肢体缺血已导致周身情况恶化而威胁生命时也应立即截肢。有时即使已为病人做了较高位截肢，但因残端仍然缺血而不能愈合。根据作者的经验，手术时若先行动脉取栓术，使血流恢复，紧接着行截肢术有两个优点：①常可有效地降低截肢平面；②有助于增加残端血供，因而促进残端的愈合，如股深动脉取栓成功，常可为患侧大腿提供充分或赖以生存的血供。
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