【关键词】急性出血坏死性胰腺炎
［摘要］急性胰腺炎是常见的急腹症之一，病理分类可分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎，后者死亡率至今仍较高。本文对我院从1995年至2003年共收治的20例急性出血坏死性胰腺炎的临床资料作了统计分析并对急性出血坏死性胰腺炎的诊断治疗进行了讨论。
［关键词］急性出血坏死性胰腺炎；诊断治疗；急腹症
现将我院诊治的20例急性出血坏死性胰腺炎的临床资料及诊治体会报告如下。
1临床资料
本组病例共20例，其中男性8例，女性12例，年龄段在13岁～70岁，平均年龄45岁，年龄在40岁以上者12例（占60％）。治愈15例，死亡5例，死亡率为25％。其中死于多器官衰竭2例，感染中毒性休克2例，成人呼吸窘迫综合征1例。
1．1发病诱因
胆结石胆道梗阻感染9例（占45％），饮酒暴食5例（占25％），创伤3例（占15％），无明确诱因3例（占15％）。
1．2临床表现
本组病例均有腹痛、恶心呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征阳性，心率>100次/min。合并休克8例（占40%）。
1．3实验室检查
白细胞计数均大于16×109／L，血清淀粉酶>500U／dl（Somogyi法），尿淀粉酶>（500～1000）U／dl（Somogyi法），尿胰蛋白酶原测定均为阳性，血清钙<1．87mmol／L8例（占40％），血糖>11mmol／L11例（占55％）。
1．4其他辅助检查
B超检查，8例显示胰腺体积增大，回声杂乱，有腹水，3例合并胸腔积液；CT检查，15例显示胰腺阴影增大，密度不均匀减低，增强扫描，12例表现低密度显影。
1．5腹腔穿刺15例
抽出黄色混浊液体2例，抽出血性混浊液体13例，抽出液测定淀粉酶显著增高。
1．6其他
本组病例均行手术治疗，术中见腹腔积液，探查胰腺均有不同程度的出血坏死。
2治疗术式及结果
见表1。表1治疗方式及结果（略）
3讨论
诊断方面主要依靠临床表现和实验室检查，近年来影像诊断学发展迅速，除化验、X线外，B超、CT对本病诊断更有决定性作用，鉴于出血坏死性胰腺炎的病理生理改变的轻重程度不一，几乎没有一种单项的临床表现，化验结果或特殊检查，可以作为确定诊断的唯一依据，更不能以此衡量手术指征或评估轻重预后的依据［1］。Bank1983年提出临床指标8项，Ranson1974年提出预后判断指标11项，Osborne1981年提出预后指标8项，来掌握病情的严重程度，手术指征及预后判断，但是我们县级医院难以在入院后48h内测出这些指标，甚至若干特殊检查无条件进行，根据本组病例分析，我们体会如下。
2．1诊断方面
应采取全面分析方法［2］，胆石症急性发作或酗酒暴食后发生的上腹痛。腹痛剧烈，伴恶心呕吐而体征相对轻。发病后24h～48h内，血清淀粉酶>500U／dl（Somogyi法），血清脂肪酶>500U／L，或腹腔穿刺抽得血性渗液，且其淀粉酶测定明显升高，至少大于血清淀粉酶。血Ca2+小于2mmol/L，血糖大于11．0mmol／L。B超或CT见胰腺显著增大，边缘不光滑，密度减低。血压小于90／60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。脉搏大于120次／min。体温>38℃。弥漫性腹膜炎体征。WBC计数大于20×109／L。
有前5项指标者，可诊断为急性胰腺炎，再加上有后5项中1～2项者可诊断为急性出血坏死性胰腺炎，具备后五项指标越多，说明病情越重，死亡率越高。我院通过对以上10项指标动态观察，对早期诊断及手术指手术指征的选择：单有前5项指标者，可进行综合性非手术治疗，并密切监测病情变化，如有前5项指标+后2项以上指标者应作为手术指征。
2．2非手术治疗
补充血容量防治休克，维持水电解质酸碱平衡。禁饮食、胃肠减压，抑制胰腺分泌、解痉止痛：营养支持（TPN）；预防感染；重要脏器功能衰竭的防治（主要是ARDS及ARF）。
2．3手术治疗
手术的目的在于清除坏死组织，被膜切开减压，引流渗液和去除病因［3］。
手术时机我们体会是并非越早越好，要提倡个体化治疗，对于部分无明显感染和并发症的早期病例，可以先行保守治疗，使其渡过急性期后再酌情手术。但对于非手术治疗1d～2d后无明显好转且有恶化者，应行手术。有明显感染及并发症者应早期手术。对胆源性出血坏死性胰腺炎应早期手术。
2.4术式选择
胰腺切开引流，适用于有少量渗液，仅包膜下出血和包膜坏死，胰周脂肪坏死。胰腺被膜切开+坏死组织清除+引流，适用于局限性表浅坏死。胰腺被膜切开坏死组织清除+胆囊造瘘+引流，适用于出血坏死范围较大者。胰腺被膜切开坏死组织清除+胆囊切除+胆总管切开取石T管引流+引流，适用于有胆道疾病者（结石，蛔虫等）的出血坏死性胰腺炎。
不管采用何种术式，都应注意勿损伤主胰管，要仔细止血，保证彻底引流。
急性出血坏死性胰腺炎术后，病变仍可持续一段时间，会有继续坏死渗出的产生，所以必须保持引流通畅充分，盆腔亦要放置引流管。我们通常采用双腔负压吸引，必要时配合灌洗，引流管数量宜多不宜少。
参考文献：
［1］田雨霖.急性胰腺炎重度判定标准及预后估计［J］.实用外科杂志，1992，12：619.
［2］王宇.急性出血性胰腺炎诊断标准及治疗［J］.实用外科杂志，1992，12：631.
［3］傅培彬.急性出血坏死性胰腺炎的外科治疗［J］.上海医学，1979，2：708.
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