急性心力衰竭病人标准护理计划

佚名

急性心力衰竭指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性瘀血的综合征。常见病因有急性广泛性心肌梗死、急性瓣膜返流、高血压危象、输血输液过多过快等。以急性左心衰较常见，其主要临床表现为急性肺水肿，病人常突发极度呼吸困难、端坐卧位、咯粉红色泡沫痰、极度烦躁不安、紫绀。治疗原则为减少回心血量，改善心功能。常见护理问题有：①气体交换受损；②心输出量减少；③恐惧。一、气体交换受损[相关因素]心排血量急骤而显著地降低。肺静脉压升高。肺泡-毛细血管床改变。[主要表现]端坐呼吸、紫绀。咳嗽、咯粉红色泡沫痰。[护理目标]病人呼吸困难及缺氧症状改善。[护理措施]协助病人坐位或取半坐卧位，双腿下垂。给病人高流量吸氧，并经20%-30%酒精湿化吸氧，以减轻肺泡泡沫表面张力，改善肺泡通气。按医嘱给药：静脉推注吗啡3-5mg，于3min内推完，或皮下注射吗啡5-10mg镇痛，同时严密观察疗效和不良反应，警惕呼吸抑制的发生。快速利尿：予速尿20-40mg静脉推注。予硝普钠静脉滴注，根据血压控制速度，或硝酸甘油静脉滴注，50-100μg/min，注意血压变化。西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉推注。氨茶碱0.25g用葡萄糖稀释后静脉推注，监测用药后有无心律失常。配合医生，迅速完成抢救治疗措施和检验。尽量减轻病人紧张不安情绪，必要时按医嘱予镇静剂。[重点评价]病人呼吸频率、意识、血压、脉搏。咳嗽、咳粉红色泡沫痰是否缓解。血气分析和血氧饱和度。二、心输出量减少[相关因素]心脏前后负荷增加。心肌收缩力降低。[主要表现]脉搏细速，血压下降。皮肤湿冷，尿量减少。烦躁不安或意识改变。[护理目标]病人心输出理趋于正常或正常。[护理措施]协助病人取舒适的体位，如半坐卧位、端坐卧位，以减轻心脏前负荷。按医嘱使用血管扩张药物，以减轻心脏后负荷。注意观察药物疗效和副作用。严密监测病人心率、心律、血压、脉搏、呼吸，神志改变，发现异常及时报告医生积极配合医生处理。准确记录24h出入水量。控制输液速度，一般不超过每分钟30滴。必要时备好血流动力学监测的设备。保持病房安静舒适，限制控视，避免外界刺激。[重点评价]病人生命体征、皮肤颜色和温度。出入水量是否平衡。神志和精神状况。恐惧[相关因素]疾病的影响。对死亡的恐惧。[主要表现]病人极度的恐惧不安，紧张难以放松。缺乏信心，悲观失望。[护理目标]恐惧感消失，情绪稳定。[护理措施]急性左心衰发作时，医护人员守候病人床边，增加其安全感。遵医嘱注射吗啡，以减轻其烦躁不安和呼吸困难。抢救时避免在病人面前谈论病情，减少病人误解和恐惧感。耐心向病人解释心电监护的必要性及其作用，消除病人的紧张和顾虑情绪，使其积极配合治疗。了解病人的需要，及时帮助解决。指导病人进行心理自我调整。如全身肌肉放松、分散注意力等。[重点评价]病人恐惧是否减轻或消失。情绪是否稳定。