新生儿置换输血后的菌血症
Clevelandclinicaljournalofmedicine2001;68（7）:643
M.EmreAtabek,MD;HasanKoc,MD;OzgurPirgon,MD;IbrahimErkul,MD
假设新生儿置换输血后可能出现短暂的菌血症，并且，无疾病的临床表现。因此，本研究的目的是根据感染的临床表现评估这种菌血症的意义。我们研究了155个出现黄疸需要立即置换输血（ET）的病人。在程序完成时和24小时后分别做血培养。每个病人程序后的败血症的临床监控至少5天。155个病人中有120人只做1次ET而35个病人需要在8-12小时内做2次的ET。所有病人的ET（置换前样本）前和24小时后的血培养无菌生长。18个病人（11.6%）程序完成时的血培养阳性。120个做1次ET的病人中有11个（9.1%）血培养阳性。35个做2次ETs的病人中有7个（20%）血培养阳性。1次ET组和2次ET组的菌血症在统计学上有显著性差异（p<0.001）。以临床感染为必要条件的菌血症在新生儿中发生率为1/18（5.5%）。大部分新生儿的菌血症自动消退。然而在18个新生儿中有1人（5.5%）产生症状并需要治疗。
关键词：脐静脉导管插入，置换输血，菌血症
使用抗生素的3个主要理由是对已知感染的治疗，怀疑是感染的推断性治疗和防止感染的预防性治疗。大多数医院，这些抗生素治疗种类在所有的治疗方案中各占1/3。ET是侵入性的并普遍认为需要ET的病人有感染的风险。做完程序后的菌血症的发生率在8-45%。在新生儿科，病人需要ET时通常给予预防性抗生素治疗。本次研究的目的是评估在不接受抗生素的ET新生儿中菌血症的发生率和根据感染的临床表现评估这种菌血症的意义。
在本次研究中共有155个出现黄疸的新生儿经脐静脉进行1次或多次ET。每一个病人的条件是不接受抗生素治疗和需要ET，菌血症除外。所有病例都不使用辅助呼吸和不接受非肠道营养。医院道德规范委员会批准了这个研究。在病人登记前征求双亲的同意。做ET程序需要45分钟到1小时。小心将导管取出避免污染。带上一次性无菌手术手套，对每位病人的皮肤用含碘消毒剂和70%酒精消毒后进行静脉穿刺采血。在置换前，置换刚结束时和24小时后分别用合适的无菌技术进行外周静脉血的血培养。用Bactec进行血培养（BectonDickinson,Sparks,MD）。每份血培养接种1cc的血液。用标准生物学方法鉴定微生物和其敏感度。
每个病人在程序完成后进行5天的败血症的临床监控，除1个婴儿进行第二个ET外都不给予抗生素治疗。用卡方试验进行统计学分析，P<0.05有统计学意义。
表1列出了所有病例的临床和实验室数据。所有的病例都进行了输血置换治疗。我们对Rh不相容的病人用免疫球蛋白预防ET。免疫球蛋白被用来预防ET。因为血清中胆红素上升率大于0.5/mg/hour的Rh不相容的病人过早的接受ET同样会对病人造成严重的影响。另外，在正常分娩婴儿中当血清中胆红素上升到必须置换范围时才做ET而在早产儿中在不确定范围时就要做ET。155个病人中有120人只做1次ET而35个病人需要在8-12小时内做2次的ET。所有病人的ET（置换前样本）前和24小时后的血培养无菌生长。18个病人（11.6%）程序完成时的血培养阳性。120个做1次ET的病人中有11个（9.1%）血培养阳性。35个做2次ETs的病人中有7个（20%）血培养阳性。在两组间统计学上有显著性差异（p<0.001）（表2）。两个病人有表皮葡萄球菌菌血症并有轻度发烧的（38.1℃）感染的临床症状。
其中1个病人在随后的2天中没有使用抗生素治疗，发烧减退，没有出现感染的症状和体征。在另一个两次ET的病例中，病理学检查有39℃发烧，烦躁，不吮奶和张力减低。实验室检查也有白细胞升高和CRP升高。这个病人血培养中凝固酶阴性的葡萄球菌阳性给予万古霉素治疗了10天后康复。表皮葡萄球菌在分离出的微生物中是最常见的（18个病例中有7例）。在其它菌血症病例中，均为革兰氏阳性微生物（表2）。除了上述的2次ETs病人外所有的病例都没有使用抗生素治疗。18个新生儿中只有1人符合临床感染的条件诊断为菌血症（5.5%）。所有的新生儿在出院时和追踪中都是正常的。
病人在做ET时的脐静脉导管插入术与感染的有效风险有关。Anagnostakis等人的研究提出4个病人的菌血症在没有抗生素治疗的情况下消失。Sarkar等人对与程序有关的菌血症的出现和消失做了系统的研究。他们报导菌血症的发生率为27%并且所有的菌血症在4-6小时后消失。Mahan等人对新生儿特护室病人的回顾性研究中提出脐静脉导管插入ET后发生菌血症的有35%。上述研究中提出的菌血症的发生率（11.6%）与其它研究者报导的发生率相似，但比Sarkar等人报导的要低。在我们的研究中11个菌血症病人（11.6%）在ET完成时的培养阳性并在24小时后菌血症消失。Sarkar等人ET后24小时的血培养阳性比我们多3个说明他们的菌血症发生率比我们高。除了上述的风险因素外，其它因素较少的产生菌血症。例如，我们用其它的治疗方法如对Rh不相容的病人用免疫球蛋白预防ET，这样就预防了感染的风险。
脐部在出生后即被严重污染并很难消毒干净。在做ET时导管从这被污染的部位插入时细菌顺着导管进入能造成严重的菌血症。我们发现需要做两次ET的病例中培养的阳性率较高。这就构成了感染的风险。此外，这也可能说明两次ET不够卫生。17个病人在追踪中都是健康的也没有用过抗生素。这就意味着即使单个ET后从外周静脉采的血培养中有个别的阳性也没有必要做菌血症的治疗。两次ET组中只有1个病例是有感染的症状。如果婴儿一直有临床症状就必须给予抗生素治疗。两次ET后有感染的临床症状可能是不够卫生造成的。
总之，事实上一个婴儿是需要并接受了抗生素治疗。尽管在多数的婴儿中菌血症能自动消失，我们认为不能简单地以例子的多少来决定接受置换输血的新生儿是否需要常规的预防性抗生素治疗。
