邓明昱
美国东西方健康科学学院临床心理学研究所，美国纽约
急性应激障碍（AcuteStressDisorder，ASD）又称为急性应激反应（AcuteStressReaction），是指对创伤等严重应激因素的一种异常的快速的精神反应。这种反应以急剧、严重的创伤事件作为直接原因，患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。其症状往往历时短暂，预后大多良好。
近年来，随着突发灾难性事件增多，以及恐怖主义的自杀性爆炸等不断发生，急性应激障碍和创伤后应激障碍（PTSD）亦成为关注的重点。在灾难事件后，即刻发生的严重的心理障碍多为急性应激障碍。在各种心理症状持续出现一个月后，才演变为PTSD。根据美国国家创伤后应激障碍中心（NationalPTSDCenterinUSA）的PTSD培训课程，ASD和PTSD必须同时掌握。而且，ASD和PTSD是灾难心理援助的重点工作。因此，本文将介绍急性应激障碍的基本概念、临床表现、识别与诊断、心理干预和基本治疗措施。
1基本概念
1．1什么是急性应激障碍？
在灾害事件发生时，幸存者会很快出现极度悲哀、痛哭流涕，进而出现呼吸急促，甚至短暂的意识丧失。幸存者初期为“茫然”阶段，以茫然、注意狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界的刺激等表现为特点。随后，幸存者可以出现变化多端、形式丰富的症状，包括对周围环境的茫然、激越、愤怒、恐惧性焦虑、抑郁、绝望，以及自主神经系统亢奋症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等。这种异常的心理反应，称为急性应激障碍。
多数病人发病在时间上与精神刺激有关，症状与精神刺激的内容有关，其病程与预后也与及早消除精神因素有关。本症不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍。可发生在各年龄期，多见于青壮年，男女发病率无明显差异。
急性应激障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出，严重交通事故后的发生率大约为13％－14％；暴力伤害后的发生率大约为19％。集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33％。严重的灾害事件（如地震、海啸、空难、大型火灾等）的幸存者中发生率可高达50％以上。
1．2病因和发病机制
决定急性应激障碍的发生发展、病程和临床表现的因素有：生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；社会文化背景；人格特点、教育程度、智力水平，以及生活态度和信念等。强烈或持久的精神刺激因素是导致本病发生的直接原因。这些因素既可以是火灾、地震、交通事故、亲人死亡等，也可以是持久而沉重的情感创伤，如家庭不睦、邻里纠纷、工作严重挫折、长期处于外界隔离等。当精神刺激因素达到一定的强度，超过个人的耐受阈值，即可造成强烈的情感冲击，使个人失去自控能力，产生一系列精神症状。
精神因素是否致病，除精神刺激本身的特征和程度外，还与个人当时的健康状态及造成内心冲突的严重程度有关。前者如慢性躯体疾病、月经期、产褥期、过度疲劳等，后者又与病人的心理社会背景，如所受教育、爱好、愿望、价值观念等有关。有家族精神病遗传史及个人易感素质者，在遭受强烈刺激时，较易发生本病。
1．3与创伤后应激障碍的区别
急性应激障碍的患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，症状往往在24－48小时后开始减轻，一般持续时间不超过3天。急性应激障碍还有一种临床亚型，称为“急性应激性精神病”，是指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。而与个人素质因素关系较小。一般病程时间也不超过1个月。如果症状存在时间超过4周，要考虑诊断为“创伤后应激障碍”。
所以，急性应激障碍与创伤后应激障碍的区别，主要是在病程的时间上。急性应激障碍在灾害事件后马上发病，其病程为灾害事件发生的一个月以内。而创伤后应激障碍是在灾害事件后发病，而症状已经持续一个月以上。
2临床表现
2．1以急剧、严重的精神打击作为直接原因
在受到强烈的刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。本障碍常可伴惊恐性焦虑的自主神经系统症状，如心动过速、出汗、脸面朝红、呼吸急促等。上述症状多为混合出现，但也可单独出现。典型的急性应激障碍可出现表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称为心因性木僵。历时数分钟或数小时恢复正常，或进入意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模糊状态。
2．2亚型急性应激性精神病
有的病人因强烈和持续一定时间的心理创伤直接引起精神病性障碍。称为“急性应激性精神病”，也成为“反应性精神病”。这是急性应激障碍的一种亚型。其表现以妄想和情感症状为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。本障碍急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。
2．3强烈的病理情绪反应
急性应激障碍的病人，在强烈的精神刺激作用下，出现情绪低落、抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪，严重时有自杀行为；并有失眠、噩梦多、疲乏，难以集中注意力，对生活缺乏兴趣，对未来失去信心，但无精神运动抑制现象。症状缺乏晨重夜轻的变化，情感和行为多能为旁人所理解，与外界接触尚好，称为急性心因性抑郁状态。少数病人在强烈的精神刺激作用下，出现情绪兴奋、欣快、言语增多，并有夸大特点，内容与精神因素有关，易被人理解，有时亦可出现伤人、毁物行为，多数伴失眠，称为心因性躁狂状态。
2．4发病迅速，病程不超过一月
急性应激障碍，一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内就可以出现，多在1小时内发病。如果应激性环境消除可在2～3天内（常可在几小时内）症状迅速缓解。如果应激源持续存在或具不可逆转性，症状一般可在2～3天后开始减轻。通常在一周内可缓解，一般不超过一个月，预后良好。如果处理不当，症状持续超过一个月，可有20%-30%的人由急性应激障碍转为创伤后应激障碍（PTSD），长期存在痛苦，难以矫治。
3识别与诊断
3．1对急性应激障碍的识别
对心理障碍而言，目前国际通行的诊断标准为《诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本》（DSM-IV-TR）和《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版修订本》（ICD-10-E）。中国制定的诊断标准为《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）。这三个诊断标准基本接轨。在对急性应激障碍的诊断上，有很多一致的地方。综合这三个标准，对急性应激障碍的识别有以下几点：
3.1.1遭遇过创伤性事件；
3.1.2有分裂性症状；
3.1.3有三大核心症状：持续地重新体验、回避、警觉性增高；
3.1.4社会功能障碍
3.1.5症状至少持续2天，最多不超过4周；并发生于创伤事件之后4周之内。
3．2美国诊断标准（DSM-IV-TR）
美国诊断标准是由美国精神病学会（APA）于1952年制订，2000年修订的《诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，FourthEdition，TR），缩写为DSM-IV-TR。
在DSM-IV-TR中，急性应激障碍的诊断标准如下：
3.2.1患者曾暴露于创伤性事件，存在以下二者：
（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的（或几乎会招致）死亡或严重损伤，或者涉及到自己或他人躯体的完整性会遭到威胁的事件。
（2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。
3.2.2在体验这种令人痛苦事件之时或之后，患者会表现出下列3项以上分离性症状：
（1）麻木、脱离、或没有情感反应的主观感觉；
（2）对他（或她）周围的认识能力有所减低（例如，“发呆”）；
（3）现实解体；（自发地诉说外部世界的性质发生了改变，因而显得不真实，如感到现实世界疏远、缺乏生气、似乎是假的或者像舞台，人们在上面表演着规定的角色。而不是自己的精神活动或身体的性质改变。病人一般知道这种改变是不真实的，否则为现实解体妄想。）
（4）人格解体；（一种知觉障碍，特征为自我关注增强，但感到自我的全部或部分似乎是不真实、遥远或虚假的；这种改变发生时，感觉正常而且情感表达能力完整。觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚。自知力一般能保留，否则为人格解体妄想。）
（5）分离性遗忘（即，不能回忆该创伤的重要方面）。
3.2.3以下列I种以上的方式，持续地重新体验到这种创伤事件：反复的印象、思想、梦、错觉、闪回发作、或这种体验的生动再现感；或者是回忆到上述创伤事件时的痛苦烦恼。
3.2.4对于能引起创伤回忆的刺激，作明显的回避（例如、思想、感受、谈话、活动、地点、人物）。3.2.5明显的焦虑或警觉增高症状（例如，难以人睡、激惹、注意不集中、警觉过高、过分的惊吓反应、坐之不安）。
3.2.6此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者影响了患者继续其必需的事业，例如化了不少时间去告诉家人这些创伤体验以期获得帮助。
3.2.7此障碍至少持续2天，最多不超过4周；并发生于创伤事件之后4周之内。
3.2.8此障碍并非由于某种物质（例如，某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应，也不可能归于短暂性精神病性障碍，而且也不只是已有的轴I或轴II障碍的恶化加重。
3．3国际诊断标准（ICD-10-E）
国际诊断标准是“国际疾病分类”（internationalClassificationofDisease,ICD），这是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是1990年经第四十三届世界卫生大会通过的第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems），仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。近年来，世界卫生组织（WAS）又数次进行了小范围的修订，目前的最新版本是世界卫生组织2007年颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版修订本》（ICD-10-E）。
在ICD-10-E中，急性应激障碍称为急性应激反应（AcuteStressReaction，ASR），其定义及诊断标准如下：
3.3.1定义
ASR为一过性障碍，作为对严重躯体或精神应激的反应发生于无其它明显精神障碍的个体，常在几小时或几天内消退。应激源可以是势不可挡的创伤体验，包括对个体本人或其所爱之人安全或躯体完整性的严重威胁（如自然灾害、事故、战争、受罪犯的侵犯、被强奸）；也可以是个体社会地位或社会关系网络发生急骤的威胁性改变，如同时丧失多位亲友或家中失火。如同时存在躯体状况衰竭或器质性因素（如老年人），发生本障碍的危险性随之增加。
并非所有面临异乎寻常应激的人都出现障碍，这就表明个体易感性和应付能力在急性应激反应的发生及表现的严重程度方面有一定作用。症状有很大变异性，但典型表现是最初出现“茫然”状态，表现为意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。紧接着这种状态，是对周围环境进一步退缩（可达到分离性木僵的程度），或者是激越性活动过多（逃跑反应或神游）。常存在惊恐性焦虑的植物神经症状（心动过速、出汗、面赤）。症状一般在受到应激性刺激或事件的影响后几分钟内出现，并在23天内消失（常在几小时内）对于发作可有部分或完全的遗忘。
3.3.2诊断要点
异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间必须有明确的时间上的联系。症状即使没有立刻出现，一般也在几分钟之内。此外，症状还应:
（1）表现为混合性且常常是有变化的临床相，除了初始阶段的“茫然”状态外，还可有抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩，且没有任何一类症状持续占优势；
（2）如果应激性环境消除，症状迅速缓解；如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在24－48小时开始减轻，并且大约在3天后往往变得十分轻微。
本诊断不包括那些已符合其它精神科障碍标准的患者所出现的症状突然恶化。但是，既往有精神科障碍的病史不影响这一诊断的使用。
包含：急性危机反应、战场疲劳、危机状态、精神休克。
3．4中国诊断标准
中国诊断标准是由中华精神科学会于2000年颁布的《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）。关于急性应激障碍的诊断标准如下：
急性应激障碍的诊断标准：以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。
3.4.1症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：
（1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；
（2）有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。
3.4.2严重标准：社会功能严重受损。
3.4.3病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。
4处理
4．1基本措施
急性应激障碍的处理即心理危机干预。治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁。治疗干预的基本方法是心理干预为主、药物治疗为辅。
由于本病由强烈的应激性生活事件引起，心理治疗具有重要的意义。首先，是让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激。在能与患者接触的情况下，建立良好的医患关系，与患者促膝交谈，对患者进行解释性心理治疗和支持性心理治疗可能会取得很好的效果。要帮助患者建立起自我的心理应激应对方式，发挥个人的缓冲作用，避免过大的伤害。
在与患者进行心理会谈时，不要避免和患者讨论应激性事件，而要因人而异，与患者会谈交流事件的经过，包括患者的所见所闻和所作所为。这样的讨论将有助于减少有些患者可能存在的对自身感受的消极评价。
要告诉患者，人们在遭受天灾人祸之后，亲历了伤痛，失去了亲人朋友，或者目睹了他人的伤亡之后，在身体和心理上都会有一系列的反应。这些反应包括恐慌，忧虑，情绪低落，失眠，频繁做恶梦。有的人会烦躁易怒。他们也会心神恍惚，难以集中注意力。但是，这些反应都是人类正常的应激机能。很多人的症状都会有所缓解。虽然很多症状将会持续一段时间，但是不会严重到影响正常工作和生活的地步。要对患者强调指出，在大多数情况下，人们面临紧急意外时，不大可能做得更令人满意。药物主要是对症治疗的，但在急性期也是采取的措施之一。适当的药物可以较快地缓解患者的抑郁、焦虑、恐惧、失眠等症状，便于心理治疗的开展和奏效。
灾难发生后24-48小时之间是理想的干预时间，在事件发生后24小时内不进行心理危机干预。
4．2放松技术（Relaxationtechniques）
放松技术也称为松弛训练，是一种帮助患者探索如何处理压力的很好方式。在对急性应激障碍的处理中，放松技术是常用的心理行为训练技术。
有些人，特别是哪些有严重心理问题和曾遭过虐待的人，在放松练习过程中可能会经历情绪上不适的感觉。虽然很少见，但是如果患者在练习中感觉情绪的不适，那就马上停下来。
4.2.1放松训练的步骤
静坐在舒适的椅上，靠背扶手椅是很理想的。睡床上也很好。尽可能的舒适---不穿紧的衣服鞋子不翘二郎腿。深吸一口气，慢慢呼出。再继续。接下来要做的就是将特殊部位的肌肉群交替的紧张和放松。紧张后比紧张前肌肉将会更加放松。注意体会肌肉的感觉，特别是紧张和放松的相反感觉。在时候你将会认识到特殊部分肌肉的紧张，并且能够缓解这种紧张。
每做一步都不要紧张一定肌肉以外的特殊肌肉群。不要屏吸，磨牙或斜视。慢慢平稳的呼吸并且只想紧张放松的相反感觉。每次紧张10秒钟，每次放松10-15秒钟。数“1，0002，000...”直到有时间间隔的感觉。记住每一步实际上是两个步骤---对每组相对的肌肉进行紧张放松的循环。
（1）手拳头握紧；放松。手指伸直；放松。
（2）肱二头肌和肱三头肌收缩肱二头肌（收缩-但是摇动你的手来保证你没紧张到握拳）；放松（将手臂垂椅上）。收缩肱三头肌（试着向后弯曲你的手臂）；放松（甩手臂）。
（3）肩膀将肩膀向后拉（要小心）；放松。向前耸肩；放松。
（4）脖子（侧面）肩膀伸直放松，头慢慢转到右边，幅度尽可能大；放松。转到左边；放松。
（5）脖子（前面）下巴紧贴胸前；放松。（不推荐把头扭到后面--你不要扭伤你的脖子）。
（6）嘴巴尽可能将嘴巴张大；放松。嘴唇紧闭或尽可能撅起嘴；放松。
（7）舌头（伸缩）嘴巴张开，尽可能将舌头伸远；放松（让其放在下腭）。尽可能回缩；放松。
（8）舌头（向上向下）将舌头抵住上腭；放松。抵住下腭；放松。
（9）眼睛尽可能张大（皱眉毛）；放松。紧紧闭上眼睛（斜视）；放松。确保在每次紧张后完全放松眼睛，前额和鼻子。
（10）呼吸尽可能深吸气，再多吸点；像平常样呼气15秒。呼出肺里所有的气-再呼出点；像正常吸气15秒。
（11）背部肩膀靠椅背上，向前推动身体，使背弯成弓形；放松。要认真的做，否则就不要做。
（12）臀部用力收缩臀部，将骨盆稍微向上抬离椅子；放松。屁股用力做椅子上；放松。
（13）大腿伸长腿并抬高6英寸，或者脚休息但不收腹。将脚用力踩地上或者脚休息；放松。
（14）胃尽可能长的伸展胃部；完全放松。推挤胃部或者收缩就像准备对肠道产生很打冲击力；放松。（15）小腿和脚点脚趾（不抬腿）；放松。尽可能远的翘脚趾（小心抽筋-如果抽筋或是感觉到要抽筋了，甩几下）；放松。
（16）脚趾随着腿放松，向地面点脚趾；放松。尽可能向上弯脚趾；放松。
4．3危机干预创伤后心理减压法（PsychologicalDebriefing,PD）
危机干预的目的，是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延。危机干预具有短程、及时和有效的特点，因此，干预重点是预防疾病和缓解症状。
常用的方法，有净化倾诉、危机处理（心理支持）、松弛训练、心理教育、严重事件集体减压等。严重事件集体减压（CriticalIncidentStressDebriefing，CISD），是一种系统的、通过交谈来减轻压力的方法。是一种简易的支持性团体治疗。
在大型灾难中，对于幸存者、灾害救援人员、急性应激障碍的病人，可以按不同的人群分组进行CISD。CISD是一种心理服务的方式，并不是正式的心理治疗，面对的大部分是正常人。严重事件是任何使人体验异常强烈情绪反应的情境，可潜在影响人的正常心理功能。严重事件造成应激是因为事故处理者的应对能力因该事件而受损。实践表明，CISD是一种非常有效的心理干预方式。
4.3.1CISD的目标
公开讨论内心感受；支持和安慰；资源动员；帮助当事人在心理上（认知上和感情上）消化创伤体验。
4.3.2CISD的时限
灾难发生后24-48小时之间是理想的干预时间，6周后效果甚微。正规CISD通常由心理卫生专业人员指导，灾难事件发生后24-48小时之间实施，指导者必须对小组治疗有广泛了解，必须对急性应激障碍有广泛了解。在灾难事件发生后24小时内不进行CISD。灾难事件中涉及的所有人员都必须参加CISD。
4.3.3CISD的实施过程
第一期：介绍期（IntroductoryPhase）指导者先进行自我介绍，然后介绍CISD的规则，仔细解释保密问题。
第二期：事实期（FactPhase）请参加者描述事件发生过程中他们自己及事件本身的一些实际情况；询问参加者在这些严重事件过程中的所在、所闻、所见、所嗅和所为；每一参加者都必需发言，然后参加者会感到整个事件由此而真相大白。
第三期：感受期（FeelingPhase）询问有关感受的问题：事件发生时您有何感受？您目前有何感受?以前您有过类似感受吗？
第四期：症状期（SymptomPhase）请参加者描述自己的急性应激障碍的症状，如失眠、食欲不振、脑子不停地闪出事件的影子，注意力不集中，记忆力下降，决策和解决问题的能力减退，易发脾气，易受惊吓等；询问事件过程中参加者有何不寻常的体验，目前有何不寻常体验？事件发生后，生活有何改变？请参加者讨论其体验对家庭、工作和生活造成什么影响和改变？
第五期：辅导期（TeachingPhase）介绍正常的反应；提供准确的信息，讲解事件、应激反应模式；应激反应的常态化；强调适应能力；讨论积极的适应与应付方式；提供有关进一步服务的信息；提醒可能的并存问题（如饮酒）；给出减轻应激的策略；自我识别症状。
第六期：恢复期（Re-entryPhase）澄清；总结晤谈过程；回答问题；提供保证；讨论行动计划；重申共同反应；强调小组成员的相互支持；可利用的资源；主持人总结。整个过程需2-3小时（一个单元时间）。严重事件后数周内进行随访。
4.3.4CISD的注意事项
（1）对那些处于抑郁状态的人或以消极方式看待CISD的人，可能会给其他参加者添加负面影响；
（2）鉴于CISD与特定的文化性建议相一致，有时某些民族文化仪式或宗教仪式可以替代CISD；
（3）对于急性悲伤的人，如家中亲人去世者，并不适宜参加CISD。因为时机不好，可能会干扰其认知过程，引发精神障碍；如果参与CISD，受到高度创伤者可能为同一会谈中的其它人带来更具灾难性的创伤。
4．4药物治疗
药物主要是对症治疗，但在急性期也是常常采取的措施之一。适当的药物可以较快地缓解患者的抑郁、焦虑、恐惧、失眠等症状，便于心理治疗的开展和奏效。
常用的药物有抗焦虑药、抗抑郁药、非典型抗精神病药、抗惊厥药等。根据患者的主要症状进行选择。用药的原则是小量、短程、及时调整。
一些与精神活动关系密切的中药，也可以用来对症治疗。以精神运动性兴奋症状为主（阳证）的患者，可选用重镇安神的方剂。以精神运动性抑制症状为主（阴证）的患者，可选用养心安神的方剂。
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17.邓明昱，等（2008），急性应激障碍，百度百科：http://baike.baidu.com/view/1315769.htm
文件名:ICAPJ-0901.pdf
描述:国际中华应用心理学杂志2009年6月第6卷第1期总第15期
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