急性子宫内膜炎
急性子宫内膜炎Acuteendometritis徐增祥主编《现代妇产科治疗学》导致急性子宫内膜炎的主要原因是与妊娠有关的情况改变，如阴道分娩后、剖宫产后、胎膜早破及流产后常发生急性子宫内膜炎。此外如长期阴道流血、刮宫术后、放置宫内节育器或置镭针亦有可能引起急性子宫内膜炎。坏死性的内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤或子宫内膜癌偶尔可导致急性子宫内膜炎。病原体多为寄生于阴道及宫颈上的菌丛以及外源性感染，常见为大肠杆菌、副大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌、淋球菌和厌氧菌等。洪家铁编《中西医临床妇科学》（一）释名子宫内膜炎是指由于致病菌的感染而造成的子宫内膜炎症病变。是妇科常见病之一。临床上根据其发病经过可分为急性子宫内膜炎和慢性子宫内膜炎两大类。此外，由于发病原因及临床症状的特异性，又可分为淋菌性子宫内膜炎、结核性子宫内膜炎和老年性子宫内膜炎。（二）特征以发热、寒战、下腹痛、带下增多、混浊有臭味为其特征。洪家铁编《中西医临床妇科学》本病的致病菌主要为链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌等，少数为淋菌、厌氧菌。由于女性的生殖道有比较完善的防御机能，所以，对致病菌的侵入有一定的防御能力。但是，当其防御机能遭到破坏或机体抵抗力降低的情况下，即容易被致病菌侵入，造成感染而发生炎症变化。故本病多见于分娩、流产、手术产或宫腔内手术操作及经期性生活之后。这些因素，均可使阴道、宫颈管内的病菌突破子宫颈的防御机能，侵入子宫内膜而引起急性子宫内膜炎。急性子宫内膜炎如果失于及时治疗或治疗不当，可使致病菌继续侵入，而引起子宫肌炎，并可进一步扩散至盆腔、腹膜，引起相应的炎症，甚至败血症。亦可因治疗迟延转为慢性子宫内膜炎。由于子宫具有排泄功能，且内膜周期性脱落，均能使致病菌随之排出，故除病变浸润至内膜基底层外，一般炎症很少能在内膜长期停留，所以，慢性子宫内膜炎与急性子宫内膜炎相比，较为少见。老年性子宫内膜炎主要为大肠杆菌的逆行感染引起。本病在治疗上，以应用抗生素为主，可根据药物敏感试验，选择相应的抗生素，若病情较重，应在配伍合理的情况下联合用药。洪家铁编《中西医临床妇科学》（一）病史：本病发病前多有分娩、流产、剖宫产史或宫腔内手术操作史等，或经期使用不洁月经垫、经期性生活、或既往有过阑尾炎、腹膜炎等。（二）症状起病急骤，主要临床表现为发热，严重时可高热、寒战，下腹部疼痛、下坠及腰部疼痛，白带增多，色黄或脓性、血性、有异味；（三）体征发病时多体温升高，脉搏加快，下腹正中压痛。子宫颈口有大量脓性或血性分泌物外溢，有臭味。子宫颈举痛，子宫体略大而软，有压痛。急性淋菌性子宫内膜炎时，多伴有肌紧张，子宫活动不良，子宫两侧有触痛。洪家铁编《中西医临床妇科学》（一）实验室检查：周围血白细胞总数及中性白细胞均增多，同时可做血及宫腔分泌物细菌培养及药物敏感试验，可明确诊断，且供治疗用药参考。（二）病理检查：1.子宫内膜以水肿、充血及渗出改变为主，重者局部有溃疡形成。镜下检查可见内膜间质充血、水肿，有多核白细胞及圆形细胞局灶性或弥散性浸润，腺体形态改变。组织坏死时，可见间质内网状纤维分解，腺上皮破坏，形成局部小脓肿。2.发病于流产后者，有时可找到散在的片状蜕膜组织，甚至蜕化绒毛。老年性子宫内膜炎时，内膜变得菲薄，其中见不到或仅见少量腺体，间质部分出现大片的纤维或肉芽组织。洪家铁编《中西医临床妇科学》（一）临床表现：经常性下腹隐痛或坠胀感，腰骶部疼痛，白带增多、稀水样、淡黄色或脓性、血性。伴有不规则阴道出血或经期延长、痛经、闭经。子宫呈球形增大、软、有压痛，可有血性、脓性分泌物排出。（二）病理学检查：镜检符合慢性子宫内膜炎改变。（三）诊断提示1．子宫内膜炎的诊断主要依据临床表现。因此，对于发病前病史及分娩、流产史、宫腔操作史等的了解尤为重要。凡有上述病史，而见有下腹疼痛、异常白带、子宫增大而软，有压痛等，临床较易诊断。2．实验室检查：由宫腔分泌物做细菌学检查可明确诊断。3．对产后、流产后疑有胎盘组织残留者，应尽快予以清除，同时做病理学检查，以明确诊断有决定性意义。洪家铁编《中西医临床妇科学》（一）子宫体炎：子宫体炎与子宫内膜炎临床表现相同，是子宫内膜炎病变的进一步发展。因此，无子宫内膜炎的单纯子宫体炎几乎是不存在的。子宫体炎一般疗程稍长，病理检查可见炎症侵及到子宫体。（二）子宫颈炎：急性子宫颈炎亦表现为白带增多、脓性白带，但以宫颈局部充血、水肿并有触痛为其特征，急性子宫颈炎多与急性子宫内膜炎、急性阴道炎同时发生，此时，多为同一致病菌感染、浸润、扩散所致。（三）子宫内膜结核：子宫内膜结核有下腹坠痛、白带增多、月经量多等类似慢性子宫内膜炎的症状，但前者在活动期可有低热、盗汗、乏力等症，晚期可出现月经稀少、甚至闭经，大多丧失生育能力。临床上可通过诊断性刮宫或子宫输卵管造影协助诊断。（四）子宫内膜息肉：子宫内膜息肉以月经过多、经期延长为特点，发生感染或坏死时，可有不规则出血、脓性白带等，诊断有困难时，可通过诊断性刮宫、宫腔镜检查或取活检协助诊断。（五）子宫内膜癌：子宫内膜癌以黄水样或血样白带为特点，感染时可有不规则出血及脓性白带，晚期可出现疼痛、贫血、消瘦、恶液质等。临床可采用分段诊断性刮宫的方法，进行病理学诊断，还可通过子宫镜检查的方法明确诊断。徐增祥主编《现代妇产科治疗学》如子宫内膜炎发生在分娩或流产后，应首先行超声检查了解宫腔内有无组织残留，如有胎盘组织残留或有息肉，应于大剂量抗生素控制感染后予以清除。如宫腔内有异物（节育器、镭针等），则应尽早取出。应根据宫腔细菌培养及药敏试验，选择有效抗生素。在药敏结果出来之前，可先用青霉素G800万U、庆大霉素24万U、甲硝唑200ml（0.5%）联合用药。青霉素对溶血性链球菌、肺炎球菌、肠球菌、淋球菌、脑膜炎双球菌等有效，庆大霉素对革兰阴性菌效果好，甲硝唑对多种厌氧菌有效。如上述联合用药在24～48h内未能控制病情，宜采用第3代头孢菌素，如头孢三嗪1g，肌肉注射或静脉滴注，每12h，1次。头孢哌酮，肌注或静脉滴注1～2g，每12h1次。若发现宫腔内有粘膜下肌瘤、或息肉，则应考虑手术治疗。洪家铁编《中西医临床妇科学》（一）一般疗法：应卧床休息，宜半卧位，以有利于炎症的局限及宫腔分泌物的引流；可做下腹部热敷，以促进炎症的吸收并止痛；要保持大便通畅，以减轻盆腔充血，并有利于毒素排泄；应避免过多的妇科检查，以防止炎症扩散；高热时可物理降温；饮食以流质或半流质易消化并含有高热量、高蛋白、多种维生素的食物为宜，不能进食者，应静脉补充营养及水分，并注意纠正电解质紊乱及酸中毒。（二）抗感染治疗：首先应根据细菌培养及药敏试验结果选择最有效的抗生素，在致病菌尚未明确之前，可选用庆大霉素及甲硝唑合用，以对大肠杆菌及其它需氧菌和多种厌氧菌均有有效的治疗作用。可用庆大霉素，60～80mg，肌肉注射，每8小时1次，加甲硝唑片，0.4g，每日3次口服；病情严重者，可采取静脉途径给药，并以广谱抗生素联合用药，以迅速控制炎症，如安灭菌2.4g加入生理盐水500ml中、0.2%甲硝唑，500ml。每日一次静脉滴注，每晚加服1次安灭菌片，0.375g。或先锋B、凯福隆等抗生素均可选用。（三）清除宫腔残留物及其它异物：发生于分娩或流产后的子宫内膜炎，如疑有胎盘组织残留，应在使用抗生素的同时，立即予以清除，但以轻轻夹出宫腔残留物为宜，尽量不要刮宫，待抗生素达到一定剂量、炎症得以控制时，方可行刮宫术，以防炎症扩散。如果子宫有活动性出血时，可在应用大量抗生素的情况下清理宫腔。对于宫内有避孕器者，亦应尽快将其取出，以消除原发病灶，控制炎症的扩散。（四）宫腔内给药：对已婚患者可采用宫腔内给药的方式，操作前先以双合诊查清子宫大小及位置，外阴阴道消毒、探测宫腔深度后，将灭菌导尿管自宫口送入宫腔，以小于宫腔深度0.5cm即可，将选定的抗生素，经导尿管缓慢注入宫腔，待药液全部进入宫腔后，拔出导尿管，平卧或臀高1～2小时，每日1次，经期停用，由于本方法能使药物直接作用于病灶处，往往疗效显著。（五）理疗：下腹部超短波、红外线照射等，均可加速局部血液循环，以有利于炎症的吸收，对急性子宫内膜炎有效。洪家铁编《中西医临床妇科学》（一）临床特点其主要临床证状为下腹疼痛、甚至痛连腰骶，带下量多、色质异常，或有经期腹痛。（二）发病机制1.本病的形成主要与湿、热、毒之邪关系密切，多因经期、产后，胞脉空虚之时，湿、热、霉之邪乘虚而入，与败血搏结于胞中，或伤及冲、任、带脉，使带脉失约、任脉不固，或湿、热、毒壅阻于冲脉、气血运行不畅所形成。2.发病之初，由于邪气壅盛，正气奋起与之抗争，故多表现有发热、寒战，湿、热、毒蕴结于胞脉、气血不通，故疼痛亦较剧烈，湿、热、毒循经下注，则带下量多，色质异常。经过正邪的剧烈交争，若正气渐盛，邪气渐衰，则病势渐缓；若正气虚衰、邪毒炽盛，则可导致病势进一步恶化。3.亦有非经期、产后，但由于平素摄生不洁、久坐寒湿之地，或冒雨涉水等，也可导致寒湿之邪内侵、瘀滞于胞脉，而见腹痛连及腰骶、带下异常；或素体肾阳不足，感受湿邪之后，在体内滞留日久，阻遏阳气，使寒由内生、湿从寒化等，导致胞脉虚寒，而腹痛绵绵、带下异常等。4.本病在治疗时，多以清热解毒、化瘀止痛、利湿止带、温肾助阳等治法为主，临证时，尚须根据带下的性状、腹痛的性质，加以详细辨证，在具体治法上，可内治与外治结合，在调整体内阴阳平衡的同时，配合药物灌肠，局部外敷等方法，以加强对病变局部的治疗作用，使之收到更快捷、更彻底的治疗效果。洪家铁编《中西医临床妇科学》本病的辨证，主要以腹痛的性质、带下的性状为依据，一般腹痛剧烈、拒按，伴发热、带下色杂或黄、秽浊有味者，多为热毒壅盛或湿热壅阻所致；若腹痛绵绵或隐痛、遇冷痛甚、得热则舒，带下质稀无味，多属寒湿内阻或阳虚内寒所致。本病当带下色红时，应注意与经间期出血、经漏相鉴别，经间期出血为两次月经之间的阴道少量流血，持续二、三天即净，经漏是指经血非时而淋漓不尽，临床详加审证不难鉴别。（一）热毒壅盛：1.主证：于经期或产后，突然小腹剧烈疼痛、拒按、腰骶胀痛，带下量多、色黄如脓或夹杂血丝、质粘稠有臭秽味，伴高热、寒战、食欲不振、小便短赤、大便秘结。舌红，苔黄而燥，脉洪数或弦数。2.分析：经期产后胞脉空虚，湿、热、毒之邪乘虚侵入胞中与败血搏结，阻于冲任、伤及带脉，故见小腹剧烈疼痛，带下量多；湿、热、毒壅盛，蕴积于冲任，故见带下如脓有秽味；正邪交争剧烈，故见高热、寒战。余证及舌脉均为热毒壅盛之象。（二）湿热壅阻：1.主证：下腹疼痛、拒按，伴腰骶胀痛，带下黄稠、量多有异味，发热，食欲不振，小便短赤，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉弦数或濡数。2.分析：外感或内蕴湿热之邪，蕴积于冲任胞中，阻碍气血运行，故见发热、腹痛拒按、腰骶胀痛；湿热壅阻于下焦、伤及带脉，故见带下色黄质稠，量多有异味；湿热瘀阻于内，阻碍脾胃运化，故见食欲不振。余证及舌脉均为湿热之象。（三）寒湿凝滞：1.主证：经常小腹冷痛，按之加重，遇冷痛甚，得热则舒，腰骶疼痛下坠，带下量多、色白质稀，经期腹痛加重，经量少、色紫暗，畏冷形寒。舌质淡，苔薄白，脉沉弦或沉紧。2.分析：寒湿之邪侵及下焦，客于冲任、胞中，阻滞气血经络，故见下腹冷痛；血为寒疑，得热则凝滞得减，故腹痛减轻；寒湿阻于下焦伤及任带，带脉失约，任脉不固，故见带下量多、色白质稀。余证及舌脉均为寒湿之象。（四）肾阳不足：1.主证：平素小腹绵绵而痛、喜按、得热则舒，带下量多、清冷、质稀薄，腰疼如折，小便频数清长，大便溏薄。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。2.分析：肾阳不足，寒从内生或湿从寒化，阻遏气机，胞脉失于温煦，故小腹绵绵而痛、喜按、得热则舒；肾阳不足，带脉失约，任脉不固，故带下量多清稀；腰为肾之府，故肾虚则腰疼如折；膀胱气化失常，则小便清长。余证及舌脉亦为肾阳不足之象。洪家铁编《中西医临床妇科学》本病的治疗，首先当辨别寒热与虚实，属热属实者，急当清热解毒、利湿止带、化瘀止痛，以防病势深入；属寒属虚者，当以温肾助阳、散寒除湿、化瘀止痛之法，以利扶正祛邪，在具体疗法上，可选用内服汤剂、外敷、针剌、灌肠等法，根据不同的病情配合应用，常用治法如下：（一）辨证选方：1.热毒壅盛：（1）治法：清热解毒，化瘀止痛。（2）方药：五味消毒饮加味。金银花30g，蒲公英20g，野菊花20g，紫花地丁20g，天葵子20g，牡丹皮15g，赤芍15g，红藤30g，败酱15g，元胡15g。腹胀较甚者，加木香10g，枳壳10g；带下混浊臭秽者，加鱼腥草30g，黄柏10g；痛甚者，加乳香15g，没药15g。2．湿热壅阻：（1）治法：清热利湿，化瘀止带。（2）方药：清热调血汤加减。丹皮15g，黄连10g，生地20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，薏苡仁15g，香附15g，元胡15g。带下色黄有秽味者，加败酱草20g，红藤30g；尿频尿痛者，加甘草梢10g，滑石15g；腹胀者加木香10g，枳壳10g。3．寒湿凝滞：（1）治法：温经散寒，化瘀止痛。（2）方药：少腹逐瘀汤加味。小茴香10g，干姜10g，肉桂10g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，没药15g，元胡15g，灵脂15g，蒲黄15g。两侧少腹痛者，加荔枝核15g，川楝10g，乌药15g；腰酸下坠者，加寄生15g，川断15g，狗脊15g；带下量多者，加白术15g，山药15g；腹胀者加香附15g，枳壳10g。4．肾阳不足：（1）治法：温肾助阳，化瘀止痛。（2）方药：金匮肾气丸加减。干地黄20g，山药10g，山茱萸10g，泽泻10g，茯苓10g，附子5g，肉桂5g。小腹凉甚者，加小茴10g，川椒5g；伴痛经者，加香附15g，当归10g，元胡15g；腰膝酸软者，加巴戟天15g，杜仲15g。（二）中成药：1．妇科千金片：具有益气养血、清热解毒、强腰膝之功效。主治带下病、腹痛及月经失调等疾病。适用于子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎等。用法为每次6片，每日3次口服，温开水送下，服药期间忌辛辣油腻。2．妇炎康复片：具有活血化瘀、软坚散结、清热解毒之功效。主治子宫、附件及盆腔炎症所致的腹痛及带下。适用于治疗子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎等。用法为每次5片，每日3次，饭后口服。3．妇炎净胶囊：具有清热祛湿、行气止痛的功效。主治赤白带下、腹痛、月经失调等疾病。适用于子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎等症。用法每次3粒，每日3次口服。4．金鸡冲剂：具有清热解毒、健脾除湿、通络活血之功效。主治腹痛、带下异常等疾病。适用于治疗子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎等。用法为每次1包，每日2次，开水冲服。（三）其它：1.针剌疗法：（1）体针：主穴：关元、气海、三阴交。配穴：气冲、蠡沟、足三里、阴陵泉，一般做中刺激，不留针或留针15分钟。（2）耳针：取子宫、卵巢、内分泌，穴位埋针或磁粒敷贴并按压。2.灌肠疗法：（1）蒲公英、金银花、红藤、败酱、鱼腥草各30g，当归、桃仁、三棱、莪术各15g，加水1000ml，浓煎至100ml，保留灌肠，每晚1次，适用于急慢性子宫内膜炎。（2）丹参、鸡血藤、连翘各30g，赤芍、丹皮、三棱、莪术各15g，加水1000ml，浓煎至100ml，每日1次，保留灌肠。3.贴敷疗法：组成：千年见、地追风、羌活、独活、川椒、白芷、乳香、没药、红花、血竭各6g，川断、寄生、五加皮、赤芍、当归、防风各20g，透骨草、祁艾叶、蛤蟆草各100g。方法：上药共研细末，入布袋内，蒸热后敷于下腹部，每日1次，每次30～40分钟。4.物理疗法：高热患者可推拿降温或酒精浴，或下腹部超短波、红外线照射等。洪家铁编《中西医临床妇科学》（一）采取中西医结合的综合措施，迅速控制急性炎症：子宫内膜炎急性期的治疗，中西医疗法各有优势，临床均有较好疗效。大剂量、广谱抗生素或经药敏试验筛选的抗生素，往往在2～3天内即能控制病情的发展，但临床也有对选用的抗生素不敏感者，药敏试验亦需要一定时间。中药治疗以清热解毒、清热利湿及化瘀止痛之法，内治与外治配合应用，一般用2～3天，亦往往能使症状得到明显的缓解和改善。因此，在急性子宫内膜炎阶段，静滴抗生素配合中药治疗往往收效迅速。待病情基本控制后，如抗生素应用时间较长可停用。单纯用中医药辨证治疗，湿重者偏于利湿止带，血瘀者侧重活血化瘀等，以继续求因治本，加强疗效。（二）清除宫内残留物以祛除病因：对发生于产后、流产后的子宫内膜炎，宫内有残留物者，可在清热解毒的基础上，侧重祛瘀治疗，可以辨证方为基本方，加当归15g、川芎10g、炮姜10g、桃仁15g、甘草5g。有促进宫内残留物排出的作用。如不能奏效者，可经手术清除。对此类患者，一般应在使用抗生素的基础上，以卵圆钳轻轻挟出残留物为宜。其特点为快捷、确切，但有时由于不能彻底刮宫，往往取出不净，常需经抗炎治疗后再次刮宫，在此阶段，以用中药活血祛瘀治疗为宜。（三）内外结合，针药并举以图治本：子宫内膜炎的慢性阶段，往往病变已侵入子宫内膜的基底层，病情顽固，对抗生素不敏感。对此类患者，可采用内外合治，针药并举之法，重于治本。此阶段审证求因的辨证治疗非常关键。根据不同的病情，可选用以活血化瘀、清热利湿、温经散寒、补肾助阳等为主的治法。并在口服汤药的同时，配合应用中药灌肠剂，每日1～2次，保留灌肠，或中药"燧包"，腹部热敷，针剌疗法等。亦可采用物理疗法，如超短波照射，或药物离子导入治疗机，方法是，将浸有中药液的衬垫，一块接阴极置于下腹，另一块接阳极置腰骶部，按治疗机要求操作，每日1次，每次治疗30分钟，对于疗效不显著者，可试用专方验方。慢性子宫内膜炎的疗程有时较长，但上述疗法相互结合、灵活应用，多能收到良好效果。1.徐增祥主编《现代妇产科治疗学》，人民军医出版社，2002，P1412.洪家铁编《现代中西医诊疗丛书-妇科学》，中国中医药出版社，1999，P128
