[关键词]脊髓疾病；MRI；临床研究 钴胺素（CBI）是人体核酸代谢的主要辅酶之一。钴胺素缺乏（CD）所导致的病变主要见于舌、造血系统和神经系统。病变主要累及脊髓后索、侧索和周围神经，临床表现为双下肢痉挛性瘫痪，深感觉减退、共济失调及周围神经障碍等。本病在1900年由Russell等提出，命名为SCD。 1病因和发病机制 CD导致SCD的发病机制尚不明确。SCD的病因主要为[1]：CBI缺乏及吸收不良，长期素食使血液中CBI含量减少而致病。萎缩性胃炎、胃大切等引起内因子分泌不足，克隆病、小肠吸收不良及某些药物可影响CBI在小肠的吸收。血液中运钴胺蛋白缺乏或异常时影响CBI的组织转运。叶酸缺乏亦可引起SCD，因为叶酸代谢与CBI代谢密切相关；抗内因子抗体及抗胃壁细胞抗体的存在导致内因子缺乏而引起CBI吸收异常[2]。麻醉中应用N2O可产生不可逆的氧化反应，使有活性的CBICO+变成CO2+和CO+形式而无CBI活性，加重或促进CD[3]。由于体内CBI缺乏导致其依赖酶缺陷而致髓鞘蛋白甲基化降低。此外，CBI缺乏时，脂肪酸的合成异常而影响髓鞘的转化，导致髓鞘变性退化。 2病理特点 CD引起病变主要在脊髓后索，可波及脑和脊髓白质、视神经及周围神经。主要损害颈胸段脊髓，早期可见脊髓肿胀，以后出现轴索变性。后索损害最严重，皮质脊髓束、脊髓小脑束及脊髓丘脑束均有不同程度变性，轴突变性的结果可继发前角细胞甚至大脑白质变性。电镜下白质见两类病理变化，髓鞘内水肿和间质水肿。除了脊髓后索、侧索受累，研究证实周围神经受累亦较常见[4]。 3电生理特点 神经电生理检查对本病的诊断、病变部位的判断、治疗前后病情变化的观察很有价值。刘英等[5]研究20例SCD患者，神经传导速度（NCV）检测120条运动神经，下肢异常85%，上肢异常20%；检测感觉神经80条，下肢异常95%，上肢异常30%；磁运动诱发电位（mMEP）、体感诱发电位（SEP）测定下肢异常率均为100%。肌电图（EMP）异常率为75%。刘明[6]和Edward等[7]各总结10例SCD患者的电生理检测结果，认为运动和感觉神经轴索病变是SCD周围神经系统的电生理特点，感觉神经轴索病变较运动神经为著。诱发电位的异常在检出轴索功能障碍及脱髓鞘病变中可提供敏感证据。SEP在确定后索损害方面是很敏感的电生理检查方法，尤其对临床症状不明显而确实伴有脊髓病变的患者更为有效。mMEP对于临床帮助判断皮质脊髓束的损害情况很有意义。视觉诱发电位（VEP）P100潜伏期延长提示视觉通路的传导障碍。Hemmer报道[8]VEP异常发生率在25%～100%之间。Zegersde等[9]检查10例SCD患者发现有5例P100潜伏期延长。脑干听觉诱发电位（BAEP）在大多数SCD患者中正常，并有1例BAEP异常，说明SCD存在听觉系统受累的现象。 4影像学特点 影像学的发展有助于SCD的诊断及药物疗效的观察，特别是MRI的应用，Berger1991年首次报道[10]1例SCD脊髓损害的MRI异常表现。MRI已证实SCD为一种脊髓脱髓鞘病变。张静[11]对24例SCD病例使用MRI扫描，阳性率为75%。病灶在髓内的分布主要见于脊髓后索或后、侧索同时受累，亦可见于脊髓前索、大脑白质、脑干及视神经等。MRI平扫在矢状位上显示为脊髓后部稍长T1长T2信号，横轴位上当病灶对称分布于后索及侧索时可呈现“反兔耳征”，在诊断时为避免周围组织容积效应的影响，轴位T2WI具有重要意义。但要注意MRI信号无特异性，需结合临床、电生理、血液学检查，特别是对于CBI血清检查在正常值的病例，MRI检查结合临床症状对SCD的诊断尤为重要。增强扫描病灶一般无强化，当髓鞘脱失、胶质增生导致血脑屏障破坏时可表现为轻度斑点状强化。Massimo报道[12]fMRI对SCD的诊断价值，认为是脊髓后侧索、大脑椎体系及脊髓小脑变性引起的一种疾病，检测4例患者后发现fMRI表现与正常对照组没有区别，结论是单纯脱髓鞘改变如果没有一定数量的轴索丢失就不会出现明显的皮层再生现象，间接证实大脑白质的改变为脱髓鞘性质。SCD经治疗后病灶可缩小或消失，MRI可以在图像中反映出损伤范围，可用于随访观察疗效。慢性SCD神经胶质增生不明显，主要是纤维增生，MRI可无异常表现。 5临床特点 SCD多在中年发病，国外钴胺素缺乏的流行病学调查平均确诊年龄为60岁。国内既往文献报道的发病年龄为47.2～51.8岁[13]。男女比例为1:1.5。SCD多为亚急性或慢性起病，症状逐渐加重，无明确发病时间。一般先有慢性胃炎、慢性贫血症状，后有神经系统症状，亦有先出现神经症状者。神经症状与SCD造成神经系统损害的部位、程度、病程不同而有所不同。神经损害主要表现为：周围神经损害：四肢或下肢无力、腱反射消失、末梢感觉障碍包括嗅觉缺失、味觉减退、视力下降；后索损害：位置觉、振动觉消失、共济失调、闭目难立征、跟膝胫试验阳性；侧索损害：下肢强直、排尿困难、腱反射亢进、病理反射阳性；脑损害：记忆力减退、痴呆、妄想、幻觉、抑郁。 6实验室检查 血液检查包括：①血常规检查：红细胞计数和血红蛋白检测表现为不同程度的贫血。②血清CBI浓度测定及叶酸浓度测定低于正常值，但也可以正常。Healton认为神经系统损害的程度与CD的程度无关，与贫血程度呈反相关，即贫血越重，神经损害越轻，这可能与贫血和神经系统损害分别影响了甲基丙二酸单酰辅酶A变位酶和蛋氨酸合成酶有关。 脑脊液髓鞘碱性蛋白（MBP）浓度动态检测：MBP是组成髓鞘的主要蛋白质之一，具有神经组织特异性，中枢神经病变累及髓鞘时，MBP可释放到脑脊液，并且MBP含量与髓鞘的破坏程度平行[14]。脑脊液MBP浓度测定是活动性髓鞘降解的特性指标，可能成为检测SCD病变严重程度和疗效判定的指标。
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