３.１胆结石合并胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘的原因胆结石有时是慢性胆囊炎的后续病变，但多是先形成胆结石，然后继发急性胆囊炎，并引起周围组织如十二指肠、结肠、大网膜等附着，形成粘连包裹，若得到及时有效的治疗，可变为慢性胆囊炎。如结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，因胆汁不能正常排出则易继发感染，导致严重的急性化脓性胆囊炎，累及与之粘连的组织，如十二指肠或结肠，若炎症组织坏疽，则可发生胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，胆囊内脓性液体得到引流，症状可暂时缓解。
３.２胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘的临床表现回顾胆囊内瘘患者的病史及体检资料，未发现特征性的临床表现，术前B超检查也难以发现瘘道。归纳本组病例术前资料，我们认为，以下临床表现可提示胆囊内瘘的诊断：（１）有严重急性胆囊炎病史；（２）萎缩性胆囊炎；（３）术前影像学检查示可能有胆囊或胆管内积气。尽管胆囊炎症程度与患者症状不完全一致，但出现胆囊肿胀坏疽并累及邻近肠管壁时，患者症状一般比较严重［2，3］。与胆囊穿孔合并右上腹局限性化脓性腹膜炎患者不同，形成内瘘的患者往往未及时接受手术治疗，在急性胆囊炎、胆囊穿孔并形成内瘘后，症状可明显缓解并转为慢性胆囊炎。由于慢性炎症纤维化，以及内瘘后胆囊蓄积胆汁能力丧失，胆囊逐渐萎缩。本组12例中９例有明显右上腹疼痛发作史且术前发现胆囊萎缩。因为肠道内容物可返流至胆囊内，常出现反复发作的胆囊炎。肠道气体可经瘘口进入胆道，出现胆囊或胆道积气。值得注意的是，胆囊萎缩并不仅提示胆囊肠管内瘘，较多病例合并有Mirizzi综合征II型或III型，而并无胆囊肠瘘。因此，术中发现胆囊萎缩时，若Calot三角内组织粘连较致密而胆囊周围粘连不严重时，应探查“三管”。
３.３胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘的治疗本组12例术中确诊胆囊内瘘的患者均在腹腔镜下完成手术，术后１周恢复进食，未应用生长抑素，术后无肠漏发生，表明由熟练腹腔镜缝合技术的医师手术，胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘可行腹腔镜手术。由于瘘口一般较小，可缝合关闭，经禁食、胃肠减压等对症治疗可痊愈。
【参考文献】 ［1］张斌，王群伟.胆内瘘：附３２例漏诊分析［J］.中国普通外科杂志，２００７，１６（２）：５０５２. ［2］卫庆文，汪校，胡锟.胆囊十二指肠内瘘１４例诊治体会［J］.腹部外科，２００６，１９（１）：４６４７. ［3］朱文军，许月珍，周赵良.胆囊十二指肠瘘超声表现及漏诊分析［J］.实用医学杂志，２００６，３６（１８）：９０９１.
转贴于中国论文下载中心http://www.studa.net
