摘要：目的：总结胸膜纤维板剥脱加部分脏层胸膜切除术治疗慢性结核性脓胸的经验，探索出一种新的外科治疗慢性结核性脓胸方法。方法：1985年1月至2007年1月对271例慢性结核性脓胸患者施行胸膜纤维板剥脱术，有5例部分脏层纤维板与脏层胸膜紧密粘连、融合，不能完整剥离纤维板，随后将不能剥离的纤维板连同下方的脏层胸膜一起切除。结果：5例患者关胸前鼓肺脓腔基本被肺组织填充，均1次性治愈出院。术后随访2～24个月，无脓胸、肺不张、肺部感染、术后残腔、支气管胸膜瘘、结核病播散等术后并发症。结论：胸膜纤维板剥脱加部分脏层胸膜切除术可作为无法行完整胸膜纤维板剥脱时治疗慢性结核性脓胸的一种补充术式。 关键词：胸膜纤维板剥脱术；脏层胸膜切除术；慢性结核性脓胸 中图分类号：R521.1 文献标识码：B 文章编号：1008－2409（2007）04－0748－02 笔者于1985年1月至2007年1月，共施行胸膜纤维板剥脱术治疗271例慢性结核性脓胸，其中5例因部分脏层纤维板与脏层胸膜粘连紧密、融合，不能完整剥离纤维板，肺膨胀效果差，笔者将无法剥离的脏层纤维板连同下方的脏层胸膜一起切除解决了肺膨胀问题，疗效满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组5例均为男性，年龄20～58岁，平均43.2岁；左侧3例，右侧2例；症状有胸痛5例，气促2例；病程3～18月，平均7.5月；全脓胸1例，局限性4例；肺内结核病灶：双侧l例，同侧1例，无明显病灶3例；术前系统抗结核治疗3～9月，均为内科诊断为结核性胸膜炎治疗失败的病例。 1.2 手术方法 切口选用脓腔正中的后外侧切口，切开壁层纤维板进入脓腔，吸净脓液，刮除坏死组织及肉芽组织，冲洗并消毒脓腔。用小圆刀划开脏层纤维板，力求找准纤维板与肺组织的间隙后剥离脏层纤维板。5例患者由于部分脏层纤维板与脏层胸膜粘连紧密、融合，无法找到间隙，多处“#”字划开纤维板并充分游离脓腔以外肺组织，剥离膈肌纤维板后，鼓肺发现肺膨胀效果差，随后用组织剪在残留纤维板边缘锐性分离胸膜下肺组织，边切除边用热肾上腺素盐水纱布压迫止血，完全切除不能剥离的脏层纤维板及下方的脏层胸膜，切除范围为5cmx4cm至10cm×8cm不等。完成切除后再用纱布加压止血5～10min。低功率电凝止血，碘伏浸泡胸腔10min，安置上下2条胸腔引流管。5例患者均保留胸壁纤维板。 2 结果 5例患者手术时间为240～540min，平均372min；手术出血量500～2900ml，平均1600ml；关胸前鼓肺脓腔基本上被肺组织填充；术后漏气时间3～6d，平均4.4d；留置胸腔引流管时间10～15d，平均11.4d；5例患者全部治愈。术后随访2～24个月，无脓胸、肺不张、肺部感染、支气管胸膜瘘、结核病灶播散及术后残腔等术后并发症。 3 讨论 目前手术仍然是治疗慢性结核性脓胸的重要手段。其传统手段有改进胸腔引流、胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术、胸膜肺切除术、带蒂大网膜移植填塞术等。其中胸膜纤维板剥脱术是外科治疗的首选方法和最佳方式，也可作为所有慢性脓胸手术的先行方式。就慢性结核性脓胸的病理学表现来看，纤维板的纤维组织与壁层或脏层胸膜之间有一疏松组织层，内有少量新生毛细血管，在此间隙剥离出血少，速度快，肺组织不易被撕裂。本院1985年1月至2007年1月共施行开胸手术治疗慢性结核性脓胸304例，其中胸膜纤维板剥脱术271例，占89.11％，就说明了这个问题。但在实施胸膜纤维板剥脱术时发现。少数病例部分脏层纤维板与脏层胸膜粘连紧密，甚至融合，间隙无法打开，导致肺脏受束缚不能复张，膨胀。此类患者因遗留残腔既往处理一般是同期行胸廓成形术，如身体状况不允许则长期留置胸腔引流管，待身体条件改善后再追加局部胸廓成形术。而胸廓成形术又会导致胸廓畸形，心脏移位，易发生不同程度的肺心病。 胸膜纤维板剥脱加部分脏层胸膜切除术治疗慢性结核性脓胸国内外文献极少有报道，但笔者参照脏层胸膜切除治疗其他胸膜与肺部疾病的方法，从而找出当不能完整剥离纤维板时用切除纤维板下方脏层胸膜的方法治疗慢性结核性脓胸的依据。 部分脏层胸膜切除后肺同样能膨胀的理论与实践依据：当脏层胸膜切除后，由于胸膜下肺组织挫伤，呈炎症状态，渗出物中的纤维蛋白所形成的纤维素可堵塞肺创面漏气部分，炎症后期纤维网架还可作为修复支架，有利于成纤维细胞产生胶原纤维，从而修复肺创面。例如传统的舌段切除术就是牵拉舌段支气管，将舌段撕脱，无脏层胸膜保护的左上肺叶粗糙面漏气一般3～5d，引流管多保留数日即可。脏层胸膜切除术也可作为恶性胸膜间皮瘤的治疗手段之一。据此，笔者认为，只要肺组织弹性良好，丧失了脏层胸膜保护的肺脏当停止漏气后同样可以膨胀。 手术适应证：术者应具备丰富的临床经验，根据术中所见及术中触诊，结合胸片、胸部CT等影像学资料决定是否采用这种方式。一般选择胸部CT显示脓腔包壳下方肺组织无明显病变或病变较轻，预计术后肺能膨胀的病例。如肺被压迫时间过久，肺组织已纤维化不能复张，或肺内有广泛病变，结核性空洞或支气管扩张等，均不宜采用该手术，应采用长期留置胸腔引流管，同期或择期追加局部胸廓成形术、胸膜肺切除术等治疗方式。 术中、术后注意事项：慢性脓胸的治疗原则是消灭残腔，促进受压的肺复张。术中应谨慎操作，切除病灶下方的脏层胸膜时，应尽量紧贴脏层胸膜行胸膜下锐性分离，以避免层面过深伤及小血管及小支气管。术中除了完整切除病变处的脏层胸膜以外，还应充分游离脓腔外肺组织并将膈肌纤维板充分剥离、松解、摘除。因肺面渗血多、漏气多，术后应较长时间留置胸腔引流管。留置的胸腔引流管口径宁大勿小，以保证术后引流通畅。术中是否需完整剥离胸壁纤维板?有研究认为：壁层纤维板较脏层厚得多，可作为填充脓腔的良好材料，减少胸内腔隙。笔者认为：由于切除了脏层胸膜后，失血量较大，手术时间较长，剥离胸壁纤维板后将使失血量进一步增大，手术时间进一步延长，权衡利弊，可不必强求行胸壁纤维板剥脱。由于术中肺的部分脏层胸膜被切除，大片创面暴露，脓腔内结核杆菌可能更容易直接侵犯失去胸膜保护的肺组织及随血液播散，应强调术中生理盐水反复冲洗及碘伏浸泡胸腔。术后根据术前制订抗痨方案进行正规抗痨，使用强有力抗生素。提倡积极输血浆及白蛋白，以保证肺创面渗出纤维蛋白的质量。 胸膜纤维板剥脱加部分脏层胸膜切除术是不能完整剥脱脏层纤维板后而实施的同期补救措施，其好处在于可以使肺质量较好的患者避免长期留置胸腔引流管及追加胸廓成形术，减轻了患者的痛苦。但由于手术创伤大，失血量多，肺面漏气多，其手术指征、手术禁忌证及术后处理均值得我们进一步研究。 [责任编辑 高莉丽 邓德灵]胸膜纤维板剥脱加部分脏层胸膜切除术治疗慢性结核性脓胸廖 勇 许建荣 韦 鸣 黄喜峰 唐际富 俸成钢
