角结膜干燥症
角结膜干燥症Keratoconjunctivitissicca，KCS干眼病眼干燥症Dryeyesyndrome惠延年：《眼科学・第六版》角结膜干燥症又称干眼症，是指任何原因引起的泪液质和量异常或动力学异常、导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，引起眼表病变为特征的多种病症的总称。北京协和医院编《眼科诊疗常规》角结膜干燥症是指任何原因引起的泪液质量或动力学异常导致的泪膜不稳定，引起眼部不适和眼表组织病变的一类眼病。根据其病因可分为四类：（一）水样液缺乏性干眼病：主要由泪腺功能低下所致。（二）黏蛋白缺乏性干眼病：如Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、沙眼和化学伤所致的干眼病。（三）脂质缺乏性干眼病，主要由于睑板腺功能障碍引起。（四）泪液动力学异常所致干眼病，如眼睑缺损、睑内外翻等导致瞬目不全时。临床上这四类干眼病可并存。干燥综合征（Sjogren'ssyndrome）属于泪液生成不足的干眼病，是一种慢性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性，以泪腺中大量淋巴细胞浸润、泪腺分泌功能被破坏为特征；继发性伴随系统性结缔组织病，如类风湿关节炎、红斑狼疮等。李巧凤编《中西医临床眼科学》眼干燥症为一症状学名称。正常情况下结膜的润泽和光滑表面，靠泪腺，副泪腺分泌的泪液的滋润，和结膜组织本身粘液的分泌。当由于全身病或结膜组织本身的病变使滋润结构破坏时，则出现结膜干燥现象。其特点为结膜失去正常润泽性，变为干燥与混浊。惠延年：《眼科学・第六版》干眼症是所有发生泪膜-眼表异常的多种疾病的总称，病因繁多，病理过程复杂。最近研究认为，眼表面的改变、基于免疫的炎症反应、细胞凋亡、性激素水平的改变等，是干眼症发生发展的相关因素，而各因素之间的关系尚未明了。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）上皮性结膜干燥症：本病是全身性营养紊乱，维生素A缺乏的眼部表现。病因：维生素A摄入量不足，或胃肠道吸收功能不良，以致维生素A不能被充分吸收与有效利用；或由于消耗性疾病将维生素A过度消耗等均可造成维生素A缺乏。（二）实质性结膜干燥症病因：1．当结膜上皮细胞层和结膜下组织因病变而被破坏，如严重的沙眼瘢痕、白喉性结膜炎、结膜天疱疮、结膜化学伤或热烧伤、X线照射后，由于广泛瘢疤形成，使泪腺导管被瘢痕所阻，副泪腺及结膜杯状细胞被破坏，以至泪液和粘液不能湿润眼球。2．各种原因所造成的眼睑闭合不全使角膜和结膜长期暴露也可发生干燥。（三）干燥性结膜角膜炎病因：与自身免疫机理失调有关，好发于闭经期前后妇女。惠延年：《眼科学・第六版》最常见的症状是眼部干涩和异物感，其他症状有烧灼感、痒感、畏光、红痛、视物模糊、易视疲劳、粘丝状分泌物等。北京协和医院编《眼科诊疗常规》（一）自觉症状比体征明显。有干涩感、异物感、烧灼感、眼痒、畏光、眼红、视物模糊等症状。对烟雾、风、热、湿度低或长时间用眼敏感。单眼或双眼发病。（二）下睑缘泪条缺乏。正常时泪条宽度至少1mm。（三）泪膜破碎时间缩短，10s。（四）Schirmer试验，结果10mm/5min。（五）荧光素或虎红染色为角膜和结膜点状着染，通常位于睑裂部位。（六）结膜囊和角膜前泪膜中有较多黏液或分泌物碎屑，角膜有丝状物附着。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》（一）上皮性结膜干燥症：由维生素A缺乏症所致，常见球结膜皱褶和Bitot斑。如合并角膜上皮干燥时称眼干燥症。（二）实质性结膜干燥症：是由眼局部病变所致，不仅上皮干燥，结膜实质也受累。1．瘢痕性结膜干燥症：结膜组织由于广泛的瘢痕组织所代替，结膜腺体和排泄管口被破坏而致结膜角膜上皮干燥、增厚，角化混浊，视力减退甚至失明。常发生在严重的沙眼、白喉杆菌性结膜炎、结膜天疱疮、广泛的结角膜酸碱化学伤或热烧伤等病变后遗症。2．暴露性角结膜干燥症：见于睑外翻或睑裂闭合不全，结膜角膜长期暴露而致干燥、肥厚、角化，多为局限性。如果睑外翻和睑裂闭合不全及时手术矫正，干燥症可得到部分恢复。（三）干燥性角结膜炎：为自身免疫性疾病，除结角膜干燥外，常有口干和关节炎。常见的代表性疾病是Sjogren综合征。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）上皮性结膜干燥症：本病是全身性营养紊乱，维生素A缺乏的眼部表现。症状：干燥、异物感、畏光、夜盲。体征：球结膜失去正常的弹性，表面呈现细鱼鳞状的外观，在与睑裂相应的球结膜部位上，即近角膜缘处，可见一三角形白色蜡样区，是为结膜干燥斑（Bitot氏斑）。经过一定时间的演变，尚可在下穹隆部结膜上发现色素沉着现象。病情进一步发展可导致角膜软化症（见第五章角膜软化症部分）。（二）实质性结膜干燥症症状：难以忍受的干燥感和畏光。体征：早期结膜表面暗淡无光，组织变厚并趋向角化，以致外观如干燥的皮肤样，虽有眼泪，也不能使其湿润。结膜上皮皱缩、干燥、角化。结膜变化的同时，角膜也受累，上皮干燥、混浊，导致视力下降甚至丧失。对于眼睑闭合不全时，引起局部性结膜干燥与暴露性角膜炎。暴露部位睑、球结膜充血、干燥、角化和增厚。（三）干燥性结膜角膜炎症状：自觉双眼干燥或有烧灼感，如同时伴有口、鼻、咽等处粘膜干燥症状称Sjogren综合症。体征：初发病时，角膜光滑或仅有稀少干燥斑点，但滴荧光素后，裂隙灯下可见到荧光素泪膜不完整。睑裂部角膜表面上皮脱落，染色阳性，分泌物呈特殊粘液条或粘团状，不易拭脱，以后发现上皮性角膜炎及前弹力层下点状或钱状混浊，大量血管翳侵入角膜周边部，视力下降，病程较长者可并发丝状角膜炎，顽固性角膜溃疡及睑球粘连。惠延年：《眼科学・第六版》目前，国际上干眼症的诊断尚无统一的标准。根据以下4个方面：①症状；②泪液分泌不足和泪膜不稳定；③眼表上皮细胞的损害；④泪液的渗透压增加，可以对大多数干眼症患者作出诊断。怀疑干眼症，需行进一步的检查明确诊断。（一）泪液分泌试验正常为10~15mm，10mm为低分泌，5m为干眼。无眼部表面麻醉情况下，测试的是主泪腺的分泌功能；表麻后检测的是副泪腺的分泌功能（基础分泌），观察时间同为5min。（二）泪膜破裂时间10s为泪膜不稳定。（三）泪液蕨类试验粘蛋白缺乏者，例如眼类天疱疮、Stevens-Johnson综合征，"蕨类"减少甚至消失。（四）活检及印迹细胞学检查干眼症患者结膜杯状细胞密度降低、细胞核浆比增大、上皮细胞鳞状化生，角膜上皮结膜化。通过计算结膜中杯状细胞密度，可间接评估疾病严重程度。（五）荧光素染色阳性代表角膜上皮缺损。还可以观察泪河的高度。（六）虎红染色敏感性高于荧光素染色，角、结膜失活细胞着染为阳性细胞。（七）泪液溶菌酶含量含量1200μg/ml，或溶菌区21.5mm2，则提示干眼症。（八）泪液渗透压干眼症和接触镜配戴者，泪液渗透压较正常人增加25mOsm/L，如大于312mOms/L，可诊断干眼症。此项具有特异性，有较高的早期诊断价值。（九）乳铁蛋白69岁以前如低于1.04mg/ml，70岁以后如低于0.85mg/ml，则可诊断干眼症。（十）泪液清除率检查目的在于了解泪液清除有无延迟。应用荧光光度测定法检测。（十一）干眼仪或泪膜干涉成像仪了解泪膜脂质层，干眼尤其LTD患者，可见泪膜脂质层异常，与标准图像比照，可推测干眼严重程度。（十二）角膜地形图检查了解角膜表面的规则性，干眼患者的角膜表面规则参数（表面规则指数和表面不对称指数）比正常人增高，且增高程度与干眼严重程度呈正相关。（十三）血清学检查了解自身抗体的存在，SS患者常见ANA抗体、类风湿因子等阳性。此项有利于免疫性疾病所致干眼症的诊断。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》（一）Schirmer试验。（二）孟加拉玫瑰红染色，荧光素染色。李巧凤编《中西医临床眼科学》干燥性结膜角膜炎：泪液溶菌酶电泳测定结果，证明溶菌酶含量下降，Schirmer试验泪液分泌功能定量测定；虎红染色>++，荧光素染色+。结膜下大量淋巴细胞及浆细胞浸润，涎腺造影示弥漫状、直径>1mm1、而大小不一的斑点状阴影。北京协和医院编《眼科诊疗常规》根据病史、临床表现可以诊断。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》（一）眼部干燥异物感，烧灼感。（二）眼部出现粘液丝状分泌物，丝状角膜炎，结膜充血及乳头增生，下睑缘泪液带变窄。（三）口干，关节炎等。（四）Schinner试验小于5mm，孟加拉玫瑰红染色（+），荧光素染色（+）。以上4项中符合2项即可诊断。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）上皮性结膜干燥症：结面表面干燥，呈细鱼鳞状外观，不透明，失去弹性，睑裂相应的球结膜部位可见三角形白色蜡样变性，称结膜干燥斑（Bitot氏斑），眼球转动时，球结膜易成皱襞。（二）实质性结膜干燥症：侵及结膜全层，被瘢痕组织所替代，如沙眼、烧伤等。（三）干燥性角结膜炎（Sjogrensyndrome）：多见于中老年绝经期妇女，角结膜干燥，泪液减少，视力下降，同时口腔，鼻咽喉干燥，声音嘶哑，吞咽及咀嚼困难，结膜囊有稠厚的粘液状胶样分泌物，呈卷丝状。伴有类风湿性关节炎，病理证实，副泪腺、腮腺、唇粘膜的粘液腺萎缩和结缔组织增生。凡具备1-3项之一即可诊断。北京协和医院编《眼科诊疗常规》（一）睑缘炎：睑缘结痂、增厚。常与干眼病同时发生。（二）暴露性角膜炎：继发于面神经麻痹、外伤、化学伤、热灼伤、先天异常等情况。惠延年：《眼科学・第六版》许多干眼患者可能是水样液缺乏和蒸发过强两种因素并存，开始治疗干眼之前，应首先明确以哪一型为主，以便采取针对性措施。干眼病是慢性病症，多需长期治疗，要鼓励患者坚持治疗。（一）减少或避免诱因：如不要长时间使用电脑，少接触空调及烟尘环境等。（二）泪液成分替代治疗：最佳的泪液替代成分是自家血清，但其来源受限，易受污染。人工泪液仍是主要药物，对于严重患者，应使用不含防腐剂的人工泪液。（三）保存泪液、延缓其排出及蒸发：方法有：①配戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜；②暂时性（泪点胶原塞）或永久性泪点封闭（激光、烧灼或手术切除缝合）；③治疗性角膜接触镜，但重症干眼不宜配戴。（四）促进泪液分泌：口服必嗽平（溴苄环己胺，bromhexine）、盐酸匹罗卡品、新斯的明等药物，可促进部分患者的泪液分泌，但疗效尚不肯定。全身应用糖皮质激素或雄激素，可以抑制免疫介导的Sj?gren综合征，增强泪腺分泌功能。（五）手术：采用自体游离颌下腺移植，其分泌液成分与泪液相近，而且分泌量适中，为重症干眼患者带来了福音。 （六）其他：用低浓度（0.05%~0.1%）的环孢霉素A（cyclosporine，CsA）点眼，1天2次，维持6个月，可明显减轻Sj?gren综合征干眼患者眼表及泪腺的炎症，改善泪液分泌。北京协和医院编《眼科诊疗常规》（一）滴用人工泪液。根据干眼轻重程度调整滴药次数。（二）睡眠时加涂眼膏。（三）胶原塞或硅胶塞阻塞泪小点。（四）应用促进泪液分泌药物，如口服溴己新（必嗽平）。（五）手术颌下腺移植术。（六）滴用低浓度（0.05%～0.1%）环孢霉素A滴眼液，每日2次。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》（一）对上皮性结膜干燥症补充维生素A。（二）对瘢痕性结膜干燥症选用各种人工泪液治疗，同时选用适当的抗生素眼水预防感染。泪液缺乏较重者可选用泪点塞子暂时闭塞泪点以保留泪液，对严重的泪液功能失调伴有持续缺损者给予睑裂缝合术。（三）对于干燥性结角膜炎，应检查病因，针对其全身病变做相应的检查及治疗。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）上皮性结膜干燥症全身治疗的原则是改善一般的营养状况，防止角膜继发感染。食用含维生素A丰富的食物，如牛奶、鸡蛋、猪干，及含胡萝卜素的蔬菜。口服鱼肝油，如有消化不良或胃肠道疾病患者，可肌肉注射维生素A或AD。其它维生素类也应同时补充。局部治疗应滴用鱼肝油滴剂，同时应用抗生素眼药水或眼膏点眼，严重者结膜下注射，以预防和治疗继发感染、角膜溃疡和角膜软化，并要滴阿托品散瞳。（二）实质性结膜干燥与Sjogren综合征目前尚无有效治疗，主要是对症处理，为了减少痛苦，可频繁滴入生理盐水，各种泪液替代液如人工泪液，甲基纤维素，硫酸软骨素、透明质酸钠等，或用抗生素眼膏。用电烙封闭泪小点，以减少泪液流出，亦有人施行腮腺管移植术，对改善症状有一定好处。近年来有用亲水性软角膜接触镜，但效果尚不确切。严重的泪液功能失调伴有持续性上皮缺损，甚至出现角膜基质溶化时，可作睑缘缝合手术。（三）对于眼睑闭合不全所致的眼球干燥，可行眼睑成形术。一旦睑裂闭合不全得到矫正，结膜还可在一定程度上得到恢复。北京协和医院编《眼科诊疗常规》（一）询问病史：有无眼干病史。（二）体格检查：重点检查结膜表面。（三）辅助检查：Sehirmer试验，泪膜破裂时间，角膜荧光素染色。为证实干燥综合征，应进行与自身免疫相关的实验室检查，如SSA、SSB、类风湿因子、抗核抗体等。（四）处理：对症治疗，滴用人工泪液，封闭泪小点。（五）预防：尽量消除诱因。李巧凤编《中西医临床眼科学》眼干燥症属于中医学"神水将枯"证，又称"神气枯瘁"。《眼科大全》谓本病："目珠外，神水枯涩而不润泽"，"睛不清而珠不莹润"。道出了本病的特点。病机多为脾胃虚弱，运化失司，气血不足，精气不能上承，目失所养；或阴虚内热，虚火上炎，耗灼津液；或椒疮邪毒久郁，客于眼络，窍道瘀阻，泪液减少，因失濡润而致。李巧凤编《中西医临床眼科学》本病虚证多见。如患椒疮后而眼干涩，泪液减少者，为椒疮邪毒瘀滞；如眼干夜盲，羞明眨眼，伴脾虚症状者，多为脾胃虚弱；如眼干灼热，伴阴虚证者，则为阴虚内热，虚火上炎。（一）椒疮邪毒瘀滞证：1．证候；椒疮后期，眼干涩少泪，畏光刺痛黑睛生翳，目珠无华，舌红少苔，脉数。2．辨证：以椒疮病史，眼干少泪，黑睛生翳为辨证要点。3．病机：椒疮邪毒久瘀，窍道闭阻，泪液分泌减少，目失濡润，故眼干涩少泪，畏光刺痛，黑睛生翳，目珠无华。舌脉之象为内热之征。（二）脾胃虚弱气血不足证：1．证候：双眼干涩，目珠无华，夜盲，羞明眨眼，或黑睛旁有泡沫状物，甚至黑睛受累，呈灰白色，伴神疲乏力，腹胀便溏，形体瘦弱，舌淡，脉弱。2．辨证：以眼干夜盲、目珠无华及脾虚见症为辨证要点。3．病机：脾胃虚弱，运化失职，故腹胀便溏：气血生化不足，无以奉养，则神疲乏力，形体消瘦，眼干夜盲，目珠无华，甚至黑晴受累；舌淡脉弱亦为脾虚之征。（三）虚火上炎证：1．证候：眼干灼热，怕光，目睛无华，兼见形体消瘦，口鼻干燥，午后潮热，大便干燥，舌红，脉细数。2．辨证：以眼干灼热，兼阴虚见症为辨证要点。3．病机：阴虚内热，消灼津液，虚火上炎，则眼干灼热；目失所养则目睛无华；形体消瘦，潮热便秘，舌脉之象均为阴虚内热之征。李巧凤编《中西医临床眼科学》本病虚多实少，治疗上以补虚为主。可给予养阴清热，健养脾胃等治疗。（一）辨证选方：1.椒疮邪毒瘀滞证：清热养阴。方药：甘露饮（《陶氏小儿方论》）加减。生地9g，熟地9g，石斜9g，天冬12g，麦冬12g，黄芩9g，茵陈9g，枳壳9g，枇杷叶24g，甘草6g。2.脾胃虚弱，气血不足证：健脾和胃，补养气血。方药：人参养荣汤（《和剂局方》）加减。当归12g，白芍12g，熟地15g，党参15g，白术12g，云苓12g，炙甘草6g，肉桂6g，五味子6g，远志6g，陈皮12g，生姜10g，大枣5枚，黄芪15g。3.虚火上炎证：滋阴降火。方药：知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。知母10g，黄柏10g，熟地15g，当归12g，山药12g，山萸肉12g，丹皮12g，泽泻12g，天冬12g，寸冬12g，石斛12g，甘草3g。（二）中成药：1.补中益气丸，每服1丸，每日3次。本方补中益气升阳，用于本病脾虚气陷证。2.蚕砂六君子丸，每服6g，每日3次。本方补中益气，理气和胃，用于本病脾胃虚弱证。3.杞菊地黄丸，每服1丸，每日2次。本方滋补肝肾，益精明目，用于肝肾阴虚者。（三）针灸：先刺攒竹、承泣、迎香，待目微生眵泪时，再刺少泽、后溪、阳溪等穴。隔日刺。李巧凤编《中西医临床眼科学》结膜干燥症，是一种由结膜组织本身的病变引起结膜干燥现象，其病因多种多样，严格说来，本病是某些病的局部症状，而非一种病。根据本病的病因及病变的不同性质，结膜干燥症大体分为上皮型和实质型，此外还有Sjogren氏综合征。上皮型即为角膜软化症的前驱，治疗要给予浓缩鱼肝油和维生素A，局部点用抗生素预防感染，注意加强营养，食用富含维生素A、B、C的食物，中药以健脾补中为原则，给予人参养荣汤或参苓白术散加减；如为实质型结膜干燥症，应用人工泪液或鱼肝油滴剂点眼，或作腮腺管移植等手术，同时配合中药辨证选方，对部分病人可改善症状；对Sjogren氏综合征，可用人工泪１．惠延年：《眼科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P73２.北京协和医院主编《眼科诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P194３.陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》，山东科技出版社，2001，P24４.李巧凤编《中西医临床眼科学》，中国中医药出版社，1998，P200
