腹腔镜高位结扎与腹膜后高位结扎精索静脉治疗精索静脉曲张的疗效探讨

作者：黄建峰，杨绥冲，宋皓，聂勇，王刚，张秀华，翁迈

【摘要】目的分析并观察治疗精索静脉曲张的两种手术方法，总结精索静脉曲张患者的术后疗效。方法67例精索静脉曲张患者施行腹腔镜下精索静脉高位结扎术，同期115例患者行腹膜后高位结扎术，对两组术后阴囊坠痛不适减轻、曲张精索静脉消失及精液质量改善进行分析比较。结果腹腔镜下高位结扎精索静脉组67例中，60例术后2～4天内左侧阴囊坠痛感明显改善，阴囊内曲张的精索静脉明显减缓或消失，5例在术后10天内上述症状明显改善，2例患者上述症状轻度改善，术后随访3个月左侧阴囊仍有轻度坠痛感；本组中有22例不育症患者在术后复查精液常规，精子数及活动率均明显改善。腹膜后高位结扎组115例中，67例2～4天左侧阴囊内曲张的精索静脉明显减缓或消失，阴囊坠痛感明显改善，23例在术后10天内上述症状明显改善，25例患者上述症状轻度改善，术后随访3个月在劳累或长时间站立后左侧阴囊仍有轻度坠痛感；本组中有47例不育症患者，在术后复查34例的精液常规，精子数及活动率明显改善。结论腹腔镜下精索静脉高位结扎术，对机体创伤小、并发症少、恢复快，是一种安全可靠的手术方法，可作为手术治疗精索静脉曲张的首选。

【关键词】精索静脉曲张；精索静脉高位结扎术

Discussiononcurativeeffectsofhighligationbylaparoscopyandretroperitonealapproachfortreatmentofvaricocele

［Abstract］ObjectiveToanalyzeandobservethecurativeeffectsofhighligationbylaparoscopyandretroperitonealapproachforthetreatmentofvaricocele.MethodsImplementedhighligationbylaparoscopyon67patientssufferingfromvaricocele，andimplementedretroperitonealapproachon115patientsatthesametime.Then，analyzedandcomparedthepostoperativescrotumdiscomfort，thedisappearingofvaricoceleandqualityimprovementofseminalfluidintwogroups.ResultsInthegroupof67casestreatedwithhighligationbylaparoscopy，thescrotumdiscomfortofleftscrotumwaslightenedobviouslyafteroperationof2～4daysin60cases，theexpandingvaricosityveindisappearedorwaspostponedobviously.Inthelastcases，5caseshadobviousimprovementafteroperationof10daysand2casesfeltlightscrotumdiscomfortafteroperationof3months.Furthermore，thespermcountsandactivityratewasobviouslyimprovedin22casesofsterilitypatientinthisgroupbypostoperativereexaminingtheseminalfluid.Inthegroupof115casestreatedwithhighligationbyretroperitonealapproach，thescrotumdiscomfortofleftscrotumwaslightenedobviouslyafteroperationof2～4daysin67cases，theexpandingvaricosityveindisappearedorwaspostponedobviously.Inthelastcases，23casesobtainedobviousimprovementafteroperationof10daysand25casesfeltlightscrotumdiscomfortwhentheyweretiredorstandedlong-timeafteroperationof3months.Furthermore，thespermcountsandactivityratewasobviouslyimprovedin34cases（47total）ofsterilitypatientinthisgroupbypostoperativereexaminingtheseminalfluid.ConclusionBycomparingwithhighligationbylaparoscopyandretroperitonealapproach，theformerhasadvantagesoflittleorganismwound，fewcomplicationsandfastresume.Itisasafeandreliableoperationmethodthatcanberegardedasthefirstmethodfortreatmentofvaricocele.

［Keywords］varicocele；highligationforvaricosityvein

精索静脉曲张是男性青壮年较常见疾病，主要表现患侧阴囊有坠胀感、隐痛，站立过久则症状加重，但其主要危害性是因精索静脉血液淤滞，使阴囊内温度升高而影响睾丸生精上皮精子的产生，造成男性不育。我院2003年7月～2007年7月共收治精索静脉曲张患者182例，随机分组，分别采用腹腔镜下高位结扎精索静脉和腹膜后高位结扎精索静脉进行治疗，现将两组治疗结果做临床对比及随访，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者共182例，年龄16～45岁，平均30.5岁，未婚152例，已婚22例，已婚伴不育者8例。病程最短6个月，最长14年。单纯左侧精索静脉曲张173例，双侧精索静脉曲张9例，所有病例均因患侧阴囊坠胀不适，久立及疲劳后加重就诊。体检可触及患侧阴囊内成串、成团或蚯蚓样扭曲扩张的蔓状精索静脉丛，睾丸质地较正常侧软，呈下坠状。全部病例经彩色多普勒超声检查临床分型:Ⅰ度（轻度）71例，Ⅱ度（中度）73例，Ⅲ度（重度）38例。不育患者为结婚2年以上未生育者，精液检查发现精子数目减少，精子活动不良。上述病例通过常规检查排除继发性精索静脉曲张、肿瘤和血栓。

1.2手术方法

1.2.1腹腔镜下高位结扎组患者术前常规禁食水，排空膀胱，本组病例全部采用全麻，取头低脚高位，患侧抬高15°～30°，常规消毒，铺巾后取脐下缘作弧形切口约5mm，巾钳提起切口缘，Veress气腹针穿刺，证实穿刺成功后接气腹机注入CO2，造成人工气腹，腹腔内压力11～16mmHg，拔除气腹针，穿入10mm套管针经原穿刺切口进入腹腔，并置入腹腔镜。在电视监视并引导下分别取第2、3穿刺点，即耻骨联合上缘于脐连线中点及患侧髂前上棘内侧连线中点外侧1～1.5cm处做切口，分别置入0.5和1cm的套管，置入转换器及分离沟钳等操作器械。助手牵拉患侧阴囊内睾丸，通过监视器观察内环处动态，可见到内环处曲张的精索静脉也受到牵动。一般该静脉位于髂外血管外侧的后腹膜下方，呈深蓝色向头侧走行，在近内环处，输精管呈垂直与之汇合。距内环上方2～3cm处切开后腹膜1～2cm，尽量避免切开腹膜过大过宽，分离曲张的精索静脉，一般为2～3支，游离出静脉主干，然后用钛夹或丝线结扎该曲张静脉，将切开的腹膜牵引覆盖于钛夹或结扎线上方，作间断缝合。如双侧病变在原切口基础上按同法处理。检查无出血后，排除腹内CO2，撤除腹腔镜器械，缝合各穿刺点。

1.2.2腹膜后高位结扎组本组病例麻醉采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取平卧位，取患侧脐与髂前上棘连线中点稍内下方作3cm左右斜行切口，切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，顺切口方向钝性分开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜后，向内上推开腹膜，用拉钩牵开髂窝部腹膜后，显露出精索血管，一般精索静脉壁薄呈蓝色，多汇合成1条，也有2～3条，并轻轻牵拉同侧睾丸加以证实，钝性分开精索静脉外筋膜，将精索内静脉分离出来，结扎静脉前，先托起阴囊并充分挤捏，将淤积于曲张静脉内的血液排空，用1号丝线双重结扎后离断，断端双重结扎，并剪去远端2～3cm，将已结扎的静脉断端再结扎在一起，注意结扎静脉时位置尽量要高，创面充分止血后，逐层缝合关闭切口。

1.3手术效果评价标准术后患者阴囊坠胀感明显改善或消失，阴囊内曲张精索静脉消失，无复发，无睾丸萎缩及坏死并发症，未育患者精液精子数及活动度提高。

1.4随访方法住院患者留观3天～1周，上述病例术后随访3个月～2年，全部病例均无复发，期间随访观察患者阴囊部位症状，彩色多普勒超声检查有无术后并发症和精液质量改善等情况。

1.5统计学处理采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

腹腔镜下高位结扎精索静脉组67例中，60例术后2～4天内左侧阴囊坠痛感明显改善，阴囊内曲张的精索静脉明显减缓或消失，占89.6%；5例在术后10天内上述症状明显改善，占7.5%；2例患者上述症状轻度改善术后随访3个月左侧阴囊仍有轻度坠痛感，占3%；本组中有22例不育症患者在术后复查精液常规，精子数及活动率均明显改善，占100%。腹膜后高位结扎组115例中，67例2～4天左侧阴囊内曲张的精索静脉明显减缓或消失，阴囊坠痛感明显改善，占58.3%；23例在术后10天内上述症状明显改善，占20%；25例患者上述症状轻度改善，术后随访3个月在劳累或长时间站立后左侧阴囊仍有轻度坠痛感，占21.7%；本组中有47例不育症患者，术后复查34例患者精液常规，精子数及活动率明显改善，占72.34%。可见两组患者出院后随访结果比较，差异有显著性（P<0.01）。

精索静脉曲张是泌尿外科发病率较高的疾病，在正常男性人群为10%～15%，其中不育男性占15%～40%，左侧发病比右侧高，约占80%～90%［1］。主要病因目前普遍认为是由于左精索静脉呈直角注入左肾静脉，阻力较大；同时左精索内静脉受乙状结肠的压迫，肠系膜上动脉和主动脉搏动时压迫左肾静脉，从而影响左精索静脉回流。其引起不育主要原因是精索静脉继续扩张淤血，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血内儿茶酚胺、皮质醇及前列腺素浓度增加，影响睾丸的生精功能，因双侧睾丸的静脉间有丰富的吻合支，使健侧睾丸生精功能同样受到影响［2］，从而影响精子的产生和精液质量。

所以近年来主张积极治疗各种类型的精索静脉曲张，尤其是精索静脉曲张伴有不育或精液异常者，不论症状轻重均为手术治疗指征。因此，早期手术治疗可以打破局部血液淤积，一氧化氮过度增加和超微结构改变的恶性循环［3］，恢复睾丸和精子的功能。有充分的证据表明，青春期精索静脉曲张与睾丸的生长发育阻滞有关，并且手术治疗可以使睾丸恢复生长，使青春期及年轻男性患者的精液质量获得改善。国内学者曾对精索静脉曲张患侧睾丸进行手术前后超声检查对比研究，发现术前患侧睾丸体积明显小于健侧，术后患侧睾丸体积逐渐增大，至第三年与健侧体积相当［4］。