足骨有蹦骨7块，跖骨5块，趾骨14块，由韧带连结起来，形成坚强的拱桥状结构一足弓，以行施其负重、步行、缓冲震荡的功能。 足弓有内、外两个纵弓和一个横弓，距骨为足弓之顶。跟骨结节、第一、第五跖骨头为足弓的三个主要着力点。这些部分的骨折最易影响足的功能，处理足部骨折的首要任务之一，就是维护足弓的完整性。 距骨骨折距骨是足的主要承重骨之一，分头、颈、体三部分，与胫骨下端、内外踝、跟骨上面、舟骨互相构成关节，所以距骨表面大部分是关节软骨。由于从胫距关节和距跟骨间韧带所供的血运有限，所以血运较差。距骨体前宽后窄，位于踝穴内。当足跖屈时，距骨后端进入踝穴，距骨头向跖侧旋转，由于胫腓联合韧带的弹性而使踝穴变窄，踝关节稳定性差。当足背伸时，距骨体前部进入踝穴，距骨旋后，踝穴变宽（约1．5～2．5毫米），踝关节较稳定。 【发病】 距骨骨折临床较少见。因强大的外力方能导致骨折，骨折的好发部位在距骨颈，其次为距骨后缘。距骨颈部较细，当外力致踝过度背伸时，胫骨下端锐利之前缘正象凿子一样，冲击于距骨颈部，挤于胫骨与跟骨之间，将其撞断，成为前后两段。如从高坠下，前足踩于高突处，而致足过度背伸可发生此骨折。骨折前段一般移位较小，而后段则多向后移位。外力强大时，两骨块分离可甚严重，产生距下关节脱位，前段骨块连同跟舟骨向前移位，后段骨块向后移位并向前旋转，以至脱出踝穴，多见移到踝穴内后方。这种骨折必伴有周围韧带撕裂，引起踩部及足的严重肿胀和瘀斑。距骨后缘骨折由足跖屈受伤引起，足过度跖屈时，跟骨向后上方挤压而将距骨后缘突出部撞断，该骨折损伤较轻，骨块多无移位。 【临床表现与诊断】 一、距骨后突骨折：伤后踝后方跟腱两侧微肿，压痛，踝跖屈时痛重。侧位x线片可见距骨后突部有一三角形小骨块。注意此骨块应与距骨后三角副骨相鉴别，三角副骨与距骨体连系紧密，骨边缘较光滑。必要时可拍摄对侧x线片对照，三角副骨是对称性的。 二、距骨颈骨折：有强大外力损伤史，伤后踝部明显肿痛，即应想到距骨骨折之可能。 踝屈伸活动明显受限。距骨头前移可使踝前方突出，触摸高突不平。距骨体后脱位时，可在踝后内侧有突出畸形，并可触到突出之骨块。严重时，皮肤被骨块撑胀得非常紧张，全足可向前移位。x线拍片确定诊断，应观察骨块分离程度和骨折面的方向，以判明骨块旋转方向以及关节脱位的程度。 【治疗】 一、距骨后突骨折：移位不大，无需整复。向后上方移位较大时，可使足背伸位，用拇指按压跟腱两侧使之复位。外贴膏药，绷带包扎，维持踝轻度背伸位即可。5～6周后，中药外洗，逐步练功活动。 二、距骨颈骨折及颈体间骨折： （一）闭合整复外固定：均须有良好的对位与有效的固定。整复方法：腰麻或坐骨神经阻滞麻醉。患者侧卧，伤肢在上，屈膝90。，上助手把住小腿上段，下助手握足前部与跟骨下端。若骨折移位严重，肿胀甚者，此法下助手牵引力不足，可先在跟骨上打入一斯氏钢针，下助手把住钢针，两助手对抗牵引3～5分钟，将关节间隙充分拉开，以使关节内产生较大之负压，有利于复位。术者立于患侧，两拇指按于跟腱两侧，距骨体后方（如有距骨体后脱位，则用拇指按住骨块），余指扳住胫骨下端前方，令助手在拔伸牵引的基础上，作背伸跖屈踝关节活动，术者同时施用按压、扳提手法，骨折脱位即可在踝关节屈伸运动中复位，并渐趋稳定。 观察畸形消失，触摸骨突出部平正，即可括以棉垫，用瓦形硬纸壳固定踝关节中立位，固定方法与踝部骨折同。斯氏钢针先勿拔除，可用消毒纱布将针包扎，以保持无菌。 整复固定后，立即x线透视或拍片，观察复位情况，如仍不理想可再予以纠正1次。 再整复时最好于x线透视下进行，观察踝关节在何位置骨折对位最好，即将踝关节固定在该位置。用短腿石膏管型固定较可靠。如须维持一定之牵引力骨块对位理想时，即可在打石膏时维持牵引，将斯氏针固定于石膏内，直至骨愈合后拔除。 纸壳固定的患者，应经常行x线检查，以防骨折变位。 辨证用药与一般骨折同。 距骨骨折，愈合较慢，应至少固定8周。 x线拍片观察骨折确已连接，方可解除固定。 去固定后逐步练习踝关节不负重活动，并配合中药烫洗，或用坎离砂通法，日1次。一方面舒筋，加速恢复关节活动范围。同时还可促进局部血运，防止距骨体的缺血性坏死。 骨折牢固愈合而无缺血坏死时，方可锻炼负重。 对于骨折移位严重，闭合手法整复失败者，应早期手术整复并内固定治疗。[Page] （二）切开复位内固定： 适应症：距骨骨折合并距骨体后脱位；距骨体骨折严重移位，经手法整复不能满意者。 步骤：腰麻或硬膜外麻醉。取踝内侧切口，自内踝前上方，略向前弯曲，向下止于舟骨内侧面，长约8厘米。切开皮肤、皮下，按切口方向切开关节囊，暴露距骨头及颈部，将胫后肌腱向后牵开，暴露骨折断端，用剥离器将其复位，用巾钳将两骨折段夹住，在距骨颈内侧向后外侧斜钻进一长螺丝钉固定之。 如属距骨颈体间骨折合并后脱位时，则取踩内后侧纵行切口，约8厘米，把胫后肌腱、趾长屈肌腱及跟腱向后方牵开，可显示脱位的距骨体，足背伸并向前牵拉，距骨体容易撬动并复位，再将足跖屈，自距骨体后方用长螺丝钉固定之。 如属距骨体严重粉碎性骨折，则行踝前饲切口，自踝关节上5厘米处沿胫骨脊内侧至距舟关节处。切开皮肤，皮下，将腓浅神经皮支向外侧牵开，切开深筋膜及小腿横韧带，将胫前肌腱拉向内侧，胫前血管及腓深神经拉向外侧，暴露踝前关节囊，切开关节囊，跖屈而暴露骨折端，切除距骨体部碎骨块，跖屈10。位，取胫骨前2厘米宽、6～8厘米长之骨片，将距骨颈部凿一骨槽，使胫骨前骨片下端下滑至槽内约1．5～2厘米，用螺丝钉2枚固定该骨片于胫骨上。清洗伤口后，骨片周围置入若干松质骨片，依层缝合。 术后，前后石膏托板固定4～6周，改为石膏靴固定直至愈合。 如果距骨体大块骨折旋转后脱位，自前方切口不能取除时，可自后内侧小切口，将该骨折自后方切除，植骨仍从前方切口进行之。 跟骨骨折跟骨是足的主要承重骨。其上载距骨，构成跟距关节。前端与骰骨相联，构成跟骰关节。跟骨结节是跟腱附着处。跟骨结节上缘连线与跟距关节面之夹角称结节关节角（贝累氏角），该角正常为40。左右。跟骨骨折该角变小时，则影响足的功能。 【发病】 跟骨骨折，临床很多见，多发于成年人。 发病原因多由于从高坠下或跳跃时足部着地，跟骨受到垂直压挤所致。骨折多发生在跟骨体及结节部，大都为压缩型或粉碎型。远端骨块由于跟腱牵拉及暴力作用，而向上移位，使跟骨结节关节角变小，‘并破坏了正常足弓，使足纵弓变平。骨折线可进入跟距或跟骰关节面，成为关节内骨折，是继发创伤性关节炎的原因。 【临床表现与诊断】 伤后足跟部疼痛．肿胀，瘀斑，不能负重，跟骨压痛，往往易查知骨摩擦征。足弓变低平，足底变长，足跟增宽。须拍摄侧位及轴心位x线片，观察骨折的确切部位，骨块是否有侧方移位，骨折线是否进入关节，跟骨结节关节角的变化。 【治疗】 有移位之骨折，须予整复固定。局麻。患者仰卧，一助手握小腿下段，术者用双手相扣对挤法，先纠正侧方移位，并使粉碎之骨头紧密凑在一起。然后，一手握足前部，一手握跟骨结节部，拔伸牵引，使足极度跖屈，以恢复正常跟距角及足弓，并纠正骨块向上移位。整复后，用木鞋底板固定（木鞋底板：用1厘米厚的木板，做成鞋底状，足弓部钉上木制足弓托，以恰好适应正常足弓的弧形）。将板上垫薄层棉花，足背覆以棉垫，再附以瓦形纸壳，扎带扎缚，绷带包缠。 固定后，将患肢抬高，踝关节可作轻微活动。 但初期，不宜用力使踝背伸或跖屈，以防跟腱牵拉骨块移位。 用药与一般骨折相同。 一般跟骨骨折6～8周即可连接。但负重活动须待骨连接2～3周后进行。不波及关节面的骨折，预后良好。如复位不佳，或骨折线进入关节者（跟距、跟骰关节），常产生并发症和后遗症。常见的有平底足、创伤性关节炎、行走足跟痛、足跖屈无力、足跟外翻、足跟增宽畸形等。这些遗患，往往两种以上同时存在。功能障碍及痛苦较严重时，应考虑距下关节融合术治疗。[Page] 跖骨骨折 【发病】 跖骨骨折多由直接外力引起，如重物砸、压、挤伤等。往往数根跖骨同时骨折，骨折多为横形、小斜形或粉碎形。折端可向跖侧成角，远折端易向跖侧移位，或有轻度侧方移位。第五跖骨底可由于足强力内翻，而发生撕脱骨折（腓骨短肌及第三腓骨肌）。第二、三跖骨颈部有时可见疲劳骨折。 【临床表现与诊断】 伤后足背肿胀明显，局限性压痛。移位之骨折，往往很易触知骨摩擦征。沿跖骨纵轴挤压时，伤处痛重。应拍摄前足正、斜位x线片，以确定诊断。 【治疗】 第一跖骨与第五跖骨头部均为足的三个着力点之一（其余一个是跟骨）。故第一、五跖骨骨折，要求应有良好的复位。跖骨的排列，形成前足的横弓，治疗时，必须充分注意保持足的横弓。无移位的裂纹骨折及第五跖骨底骨折，无需整复，予以局部硬纸壳固定即可。 有移位的骨折需予以整复。局麻。患者坐位或卧位，一助手固定小腿下段，术者用纱布将患趾包缠，一手顺势牵拉，一手纠正骨折移位，用拇指顶按跖侧，纠正成角移位，如有侧方移位，再用分骨法纠正。整复毕，于跖侧放置平压垫，背侧放置分骨卷，覆以棉垫、硬纸壳，用木制鞋底板固定。其方法同跟骨骨折之固定。整复固定后，患肢抬高。用药与一般骨折同。 疲劳骨折，一般无需整复与固定。休息，避免负重，则可迅速愈合。 跖骨骨折，一般4～6周即可愈合，且多不留后遗症。常见愈合较慢的原因是过早的负重。虽然x线片显示折端周围骨痂不少，但骨折线往往长时间不消失，走路痛，故下地负重的时间不宜过早。 趾骨骨折趾骨骨折甚多见，均由直接外力所致。骨折每伴有局部软组织挫伤，或为开放性，须防感染。骨折之诊断不难，移位均不大。有移位时，可予以捏挤复位。然后包以纱布，瓦形硬纸壳夹缚。也可将患趾与健趾夹缚在一起，以便固定。预后一般良好。须注意骨折后，向跖侧突起（特别是末节），易产生走路着力痛症状，故应注意预防。
