菌血症
血循环内有细菌短暂存在而不生长繁殖，并不产生毒性物质，称为菌血症。菌血症是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者．但其不限于以往多偏向于一过性菌血症的概念，如拔牙，内镜检查时，血液在短时间出现细菌，目前多指临床有明显感染症状的菌血症．吴在德：《外科学・第六版》导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，但还有，些潜在的感染途径值得注意。静脉导管感染:静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵人血液的途径。如形成感染灶，可成为不断播散病菌或毒素的来源。肠源性感染:肠道是人体中最大的"储菌所"和"内毒素库"。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能之。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。原有抗感染能力降低的病人，如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人，患化脓性感染后较易导致全身性感染。常见致病菌：（一）革兰染色阴性杆菌：当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超越革兰阳性球菌，常见为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，其次为克霍汀白菌、肠杆菌等。.这一方面由于抗生素筛选的结果，另外由于创伤所致的坏死组织利于此类细菌繁殖生长。而且肠道内常驻此类细菌，腹腔、泌尿生殖系统与会阴等邻近部位感染常难避免受其污染。此类细菌的主要毒性在于内毒素，多数抗生素虽能杀菌，但对内毒素及其介导的多种炎症介质是无能为力的，因.此，由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象（低温、低白细胞、低血压），发生感染性休克者也较多。（二）革兰染色阳性球菌：较常见的有三种:1.金黄葡萄球菌感染常年不减，是因出现多重耐药性的菌株。这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性脓肿。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚而休克。2.表皮葡萄球菌曾多年被划归"非致病菌"。由于易粘附在医用塑料制品如静脉导管等，细菌包埋于粘质中，可逃避机体的防御与抗生素的作用。近年的感染率明显增加。3.肠球菌是人体肠道中的常驻菌，可参与各部位的多菌感染，有的肠球菌脓毒症，不易找到原发灶，耐药性较强。（三）无芽胞厌氧菌：无芽胞厌氧菌普通细菌培养无法检出，因此被忽略。近代由于厌氧培养技术的提高，发现腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有床氧菌。厌氧菌感染有2/3同时有需氧菌。两类细菌有协同作用，能使坏死组织增多，易于形成脓肿。脓液可有粪臭样恶臭。常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌，梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。（四）真菌：外科真菌感染中特别应注意白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等，属于条件性感染:1.在持续应用抗生素情况下，特别是应用广谱抗生素，真菌得以过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染;2.基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等，使免疫功能进一步削弱;3.长期留置静脉导管。真菌可经血行播散，一般血液培养不易发现，但在多个内脏可形成肉芽肿或坏死灶，、特别是曲霉素、毛霉菌有嗜血管性，易导致血管栓塞，组织进行性坏死。深部血行播散性真菌病常继发于细菌感染之后，或与细菌感染混合存在，临床不易区别，容易漏诊、误诊。脓血症易发生在全身情况较差时，主要病变为心、肝、肾混浊肿胀，灶性坏死和脂肪变性，及由感染性血栓停留在小血管所致的肾、肺、脑、皮下、肌内等转移性脓肿。主要症状为反复发作的寒战，继以发热，热呈弛张型，贫血明显。病程呈亚急性或慢性。皮下、肌内转移性脓肿因压痛不著，需经常检查始能及时发现，内脏的转移性脓肿则可出现相应症状。吴在德：《外科学・第六版》（一）骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速;（二）头痛、头晕、恶心、呕.吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷;（三）心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难;（四）肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。（一）白细胞突然升高达20×109-30×109/L或以上，或下降到4×109/L以下，并出现大量中毒颗粒和明显核左移，嗜酸性粒细胞逐渐增高，血小板急骤减少，此阶段需每日测白细胞总数、分类和血小板等。（二）代谢失调，肝肾功能损害，出现难以解释的生化改变和血气变化。如突然低血钾、高血钠、高血氯、尿素氮升高、血糖增加、血胆红素增高及酸中毒等，故要每天测血生化和血气分析一次。（三）创面细菌培养绝大多数均属阳性，但血培养多为阴性，晚期创面脓毒症血培养也可为阳性，菌种与创面培养一致。所以在治疗过程中要定时送血培养、创面培养和药敏测定。4．免疫球蛋白IgG及IgM可明显下降或突然异常增高，通常应隔3-5天检测一次。吴在德：《外科学・第六版》（一）白细胞计数明显增高，一般常可达（20～30）×10g/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒;（二）可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象;（三）寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。如病情发展，感染未能控制，可出现脓毒性休克及急剧发展为多器官功能不全乃至衰竭.烧伤后全身性感染主要包括两个方面：即脓毒症和创面脓毒症。脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。创面脓毒症主要是由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量一般超过每克105，并向邻近的正常组织或深部未烧伤组织侵袭。（一）症状：1．寒战高热，持续39℃以上或体温忽高忽低，波动范围达2-3℃或突然体温下降至36℃以下而持续呈低体温状态。2．常有幻觉，烦躁不安，胡言乱语，双手颤动摸空等神志不清的精神症状。3．突然食欲不振、拒食或贪食，同时可有大便稀、腥臭、频数、腹胀等消化不良症状。（二）体征：1．呼吸深快，超过30次/分，呼吸节律常不规则。肺部听诊可闻及异常呼吸音。2．脉象细数，心率在120-160次/分以上，小儿>200次/分，可出现心律紊乱、第一心音低钝及奔马律或突然脉伏欲绝。脉率和体温出现分离现象。3．创面恶化，焦痂溃烂，肉芽晦暗发紫，腥臭，分泌物多，并可出现红色或灰黑色的坏死斑。4．尿量突然减少（400ml/24h），或突然增多（>3000ml/24h）。5．舌质色暗红或红绛，干燥皲裂，舌苔黄腻或由黄转为灰黑色或光剥无苔。6．测体温、呼吸、脉搏及血压，每4小时一次。吴在德：《外科学・第六版》根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断。可根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人，有时诊断可发生困难。另外，对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕。对这类病人应密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊。确定致病菌应作血和脓液的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经抗菌药物治疗，以至血液培养常得不到阳性结果，故应多次、最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养。（一）消灭致病菌，根据细菌培养及药敏试验双联或三联应用强有力的抗生素静脉滴注，每日2次或6-8小时一次。必要时加用抗厌氧菌和真菌的药物。（二）高热神昏者，可用安宫牛黄丸一粒，每日一次或醒脑静肌注。（三）按中医辨证论治原则，选服黄连解毒汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮等，或用双黄连粉针剂1.8-3.6g静滴，每日1-2次。（四）提高全身抵抗力，增强免疫功能，少量多次输新鲜血，每日或隔1-2日一次，应用5%丙种球蛋白0.3ml/kg，肌注或静注，每日一次，连续3-5天。（五）营养支持，以肠内营养为主，辅以肠外营养，应用具有营养及免疫调节双重作用的谷胺酰胺（麦滋林），L-精氨酸及丽珠肠乐等防治肠细菌易位及内毒素，调节肠道菌群失调。（六）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，根据血液生化测定及血气分析检查及时调整。（七）短期应用大剂量肾上腺皮质激素，如地塞米松，每天20-40mg，静注，连续2-3天。（八）狂躁不安者可用安定10mg，或戊巴比妥钠3-6mg/kg，肌注或静滴，每天1-2次，同时可给氧气吸入。（九）有感染性休克者，可用纳洛酮注射，拮抗内啡呔，以提高抢救效果。亦可用多巴胺与间羟胺混合液静滴或用莨菪碱静注。（十）严格消毒隔离和无菌操作，加强翻身，抓紧创面处理。对可疑创面可考虑紧急切痂并先用异体皮封闭；对已裸露创面亦可先用异体皮覆盖过渡，凡感染创面均应充分引流。（十一）填写特护记录单，详细记录出入量、特殊治疗及病情变化，以便随时调整治疗措施。吴在德：《外科学・第六版》全身性感染应用综合性治疗，关键是处理原发感染灶。（一）原发感染灶的处理：首要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。如静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危重病人疑为肠源性感染时，应及时纠正休克，尽快恢复肠粘膜的血流灌注;通过早期肠道营养促使肠粘膜的尽快修复;口服肠道生态制剂以维护肠正常菌群等。（二）抗菌药物的应用：可先根据原发感染灶的性质及早联合应用估计有效的两种抗生素，并应用足够剂量。再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整用抗菌药物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。（三）支持疗法：补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。（四）对症治疗：如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。还应对受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应处理。1.吴在德：《外科学・第六版》人民卫生出版社，2005，P1682.原有数据库资料原有数据库资料
