咯血

什么是咯血？　　气管，支气管和肺组织出血，经口腔咯出称为咯血，咯血量的多少视病因或病变的性质而异。大量咯血时血液自口、鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血危及生命，小量咯血有时仅痰中带血而被忽视，咯血量多少并不一定与疾病的严重程度完全一致，小量咯血，尤其是持续痰中带血，可能是肺癌的一种临床表现。因此，不仅对大量咯血要采取有效措施，进行止血及抢救，对小量咯血也就在查明原因，妥善处理。病因：咯血是什么原因引起的？　　引起咯血的疾病繁多，主要是呼吸系统疾病。　　1、呼吸系统疾病　　肺结核、支气管扩张，肺癌，肺脓肿，支气管炎，肺炎，肺真菌病，肺阿米巴病，肺吸虫病，支气管结石，尘肺，恶性肿瘤肺转移，良性支气管瘤等。　　2、心血管系统疾病　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄，肺动脉高压，肺栓寒，肺动静脉瘘等。　　3、全身性疾病与其他原因　　血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再生障碍性贫血，弥散性血管内凝血，肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热，肺型鼠疫，慢性肾衰竭，尿毒症，白塞病，胸部外伤，肺出血，肾炎综合征，替代性月经，氧中毒和结缔组织病等。诊断：咯血应该做哪些检查？　　一、病史　　询问出血为初次或多次，如为多次，与以往有无不同。青壮年咳嗽，咯血伴有低热者应考虑肺结核。中年以上的人，尤其是男性吸烟者应注意肺癌的可能性；须细致询问和观察咯血量，色泽，有无带痰，询问个人史时须注意结核病接触史，多年的吸烟史，月经史，职业性粉尘接触史，生食螃蟹、螬蛄史等。　　咯血伴胸痛者多见于肺梗死，肺炎球菌性肺炎；咯血伴呛咳者多见于支气管肺癌，支原体肺炎；大量咯血者多见于空洞性肺结核，支气管扩张，动脉瘤破裂等。　　二、体格检查　　对咯血患者均应做胸部细致反复的检查。有些慢性心、肺疾病可并忤状指（趾），进行性肺结核与肺癌患者常有明显的体重减轻，有些血液病患有全身出血性倾向。　　三、实验室检查　　痰检查有助于发现结核杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵、心力衰竭细胞等；出血时间凝血时间，凝血酶原时间，血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断；红细胞计数与原红蛋白测定有助于推断出血程度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。　　四、器械检查　　1、X线检查　　咯血患者均应做X线检查，胸部透视，胸部平片，体层摄片，有必要时可做支气管造影协助诊断。　　2、CT检查　　有助于发现细小的出血病灶。　　3、支气管镜检查　　原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结核、异物等，同时在直视同上取活体组织病理检查或异物取出，出血和痰液吸出等。　　4、放射性核素检查　　有助于肺癌与肺部其他肿物的鉴别诊断。鉴别诊断：咯血的原因如何相互鉴别？　　经口腔吐出的血液并非都系咯血，咯血应与口腔、鼻腔出血或上消化道的呕血鉴别。　　咯血是临床常见症状，应进一步判断引起咯血的原发疾病，很多疾病均可引起咯血，主要有下列几种疾进行仔细鉴别诊断。　　一、呼吸系统疾病引起的咯血　　1、肺结核　　咯血是肺结核患者常见的症状，约有5%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就诊成为肺结核诊料的线索，咯血量多少不等，少者仅为痰中带血，多者一次咯血可在5ml以上，结核咯血颜色为鲜红色。　　肺结核患者多见青壮年人，患者多同时出现全身不适，疲乏无力，食欲缺乏，体重减轻，午后低热，盗汗、脉块等全身中毒症状。　　2、支气管扩张　　咯血是支气管扩张的常见症状，文献报告约9%患者不同程度的咯血。少者数口，多者每次达5ml以上，为鲜红色。　　患者多为青壮年，病程较长，常有慢性咳嗽，咳脓痰的病史。　　3、肺癌　　约6%原发性肺癌有咯血症状，多为持续性或音断性痰中带血或小量咯血，血痰少，大咯血者少见。　　4、肺脓肿　　多起病急骤，有高热，咳嗽，胸痛，吐大量脓臭痰或脓血痰，常是肺炎和葡萄球菌败血症等的并发症。约5%的患者有咯血症状，咯血量不大。　　5、慢性支气管炎慢性支气管炎患有时也有咯血，一般为小量或痰中带血，为支气管黏膜充血损伤所致，一般不须治疗，3~4d之内自行停止，但又易于复发。体征，X线及痰液检查常无特性改变，慢性支气管炎患者发生持续少量咯血时，须小心寻找其他原因，特别是支气管癌，以免延误诊断。　　6、肺炎　　急性肺炎大部分患者起病急骤，有寒战高热，咳嗽，胸痛，咯血，咯血原因是肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生破裂而致咯血。　　7、肺真菌病　　包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隐球菌病等，通常有发热、乏力，咳嗽，咯血痰或脓血痰，多见于老年，幼儿或体弱营养不良的患者。　　8、肺阿米巴病　　为肝阿米巴病并发症之一，也可来自肠道病灶。通常有发热、乏力、咳嗽、胸痛，易与慢性肺脓肿、肺结核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而带腥臭味。　　9、肺吸虫病　　本病有严格的地区性，多流行于浙江、福建、四川等地区。患者都曾在病区进食未熟的石蟹或螬蛄史。主要临床症状是咳嗽，咳痰，咯血，胸痛。典型的痰呈铁锈色或棕黄色。　　10、肺包虫病　　是由绦虫蚴寄生人体肺内所引起，早期可无症状，囊肿增大合并感染时则出现咳嗽，咳痰，咯血及胸痛等症状。　　11、支气管结石　　可能来自某些肺部病变的结石，如肺结核，淋巴结结核，异物，错构瘤放线菌病，肺脓肿等。　　临床表现主要是干咳，反复的咯血，或有咳出结石史。咯血量通常为痰中带血或小量咯血。　　12、尘肺　　是肺职业病，可分为矽肺，矽酸盐肺，滑石肺，肺铁未沉着症等，其临床表现主要有胸痛，呼吸困难，咳嗽，咳痰，偶有血痰或咯血。　　13、亚性肿瘤肺转移　　恶性肿瘤转移至肺部时常可引起咳嗽，咳痰，咯血等症状，绒毛膜上皮癌、睾丸畸胎瘤和恶性葡萄胎最容易转移支肺部引起咯血症状。其他亚性肿瘤如鼻咽癌，乳腺癌，食道癌，胃癌，肝癌，结肠直肠癌，前列腺癌，精原细胞瘤和类癌等也可能转移到肺部。　　14、良性支气管瘤　　良性支气管瘤主要有支气管瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤等。多发生于3~4岁的人中，多见于女性，因为肿瘤生长缓慢，临床症状可延续多年，早期无任何症状，或仅有干咳或气喘，并在远端发生感染或支气管扩张。$SplitPage$　　二、心血管系统疾病引起的咯血　　1、风湿性心脏病二尖瓣狭窄　　因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起左心房衰竭，肺静脉及毛细管内压力明显增高，肺充血，支气管黏及毛细管破裂引起咯血，多为淡中带血或小量咯血，左心衰竭伴肺水肿时常咳出粉红色泡沫样痰。　　2、肺栓塞　　肺栓塞是由于血栓阻塞了肺动脉而引起。临床表现患者有精神紧张，胸痛，胸闷，咳嗽、咯血、心慌、四肢凉、出汗等。　　3、肺动静脉瘘　　肺内先天性血管畸形，多在青年时期发病，男性较多。患者常有呼吸困难，心悸，批复咯血，胸前区痛，发绀等，因病程长，患者表现贫血的症状。　　三、全身性疾病及其他原因引起的咯血　　（一）血液病　　某些血液病如血小板结减少性紫癜、白血病、血友等患者，也可引起咯血。患者尚有呼吸道以外的出血倾向。如血小板结减少性紫癜以皮肤、黏膜出血为主，以下肢更多，白血病常以齿龈出血，鼻衄，皮肤出血点为多，血友病患者往往是有很轻微的外伤即可引起持久而严重的出血，多见幼儿发病。　　（二）急性传染病　　1、肺出血型钩端螺旋体病　　肺出血型钩端螺旋体病即钩端螺旋体性出血性肺炎，是急性感染性传染病。多数患者起病急骤，有恶寒或寒战，高热，头痛，全身肌痛等症状，类似流感的症状。　　2、流行性出血热　　流行性出血热是出血热的一种，出血热是一组由虫媒病毒引起的自然疫源性传染病，临床上以发热，出血，休克等症状为特征。以病急骤，以畏寒，寒战，高热开始，全身症状较重，尤以头痛，腰痛肌痛为突出。　　3、白塞病　　本病以慢性经过，临床表现多样化和反复作为特征。临床上主要表现阿弗他口炎伴有外生殖哭疱疹与溃疡，眼部表现虹膜睫状体炎，角膜炎，前房积脓等，皮肤有结节性红斑样疹，毛囊炎样损害，痤疮样损害，血栓性静脉炎与血栓性动脉炎的表现，肺部血栓性动静脉炎可引起咯血。　　4、结缔组织病　　其中系统性红斑狼郊和结节性多动脉炎偶可发生咯血。因为这类疾病常累及脏器和系统的损害，临床表现多种多样，极为复杂。　　5、肝出血—肾炎综合征　　病因不明，多见于男性青年，病程数月至一年，预后不良。临床表现间歇性咯血，伴呼吸困难和胸痛，同时也伴有肾功能损害，表现为肾小球肾炎，肾功能损害为进行性，最后死于尿毒症或肺部病变。　　6、“替代性月经”　　成年女性发生与月经财期相应的周期性咯血，须考虑为“替代性月经”。此种异常现象罕见，原因未明。有人认为体内雌激素的周期性浓度增高，引起肺毛细血管的充血，出血所致。