周忠友朱奇杨新吉苟文江新利闫志鹏
【摘要】目的评价在鼻内窥镜引导下应用自体帽状腱膜修补爆裂性眶下壁骨折的治疗效果，探讨骨折范围与手术效果的相关程度。设计临床研究。研究对象单纯爆裂性眶下壁骨折用自体帽状腱膜修补。
方法对32例单纯爆裂性眶下壁骨折患者进行回顾性分析，其中眶下壁骨折范围＞2cm2者11例，≤2cm2者2[1]例，均存在双眼垂直复视，并对其术后视力、复视和眼球内陷矫正情况进行评价。主要指标眼球内陷程度及双眼复视程度。结果术后视力提高23例（71.9%），复视完全消失23例（71.9%），周边残留复视9例（28.1%），眶下壁骨折＞2cm2者眼球内陷矫正3例（27.3%），损伤≤2cm2者眼球内陷矫正18例（85.7%）。
结论在鼻内窥镜引导下，应用自体帽状腱膜修补爆裂性眶下壁骨折，能有效地修复眶腔，恢复眼球的运动功能，对于眶下壁骨折损伤≤2cm2的病例效果较好。关键词爆裂性眶下壁骨折帽状腱膜32casesofblow-outfracturewithorbitalfloorrepairedbyauto-cranialpedicleflapZhouZhong-You,JiangXin-Li,YanZhi-Peng.Departmentofophthalmology,ThirthaffiliatedHospital,Hebeimedicaluniversity,050000,China.zhuQi,YangXin-Ji,GouWen.InstituteofOrbitalDiseases,ArmedPoliceGeneralHospital,Beijing100039,China.Abstract:ObjectiveTostudytheeffectofblow-outfracturewithorbitalfloorrepairedbyauto-cranialpedicleflapviaendonasal,andinvestigatethecorrelationbetweentherangeoffractureandtheoutcome.Methods32casesofblow-outfracturewithinferiorwallwereanalyzedretrospectively.Ofthem,11casessufferedtheorbitalfloorfracturerange＞2cm2and21caseswiththeorbitalfloorfracturerange≤2cm2,theyallcomplaineddiplopia.Postoperativevisualacuity、diplopiaandendophthalmosewereestimated.ResultsOfall32cases,23cases（71.9%）hadsatisfactoryresultsinimprovingvisualacuity.Thesymptomofdiplopiawaseliminatedcompletelyin23cases,and9casesremainingdiplopiainambitus.Amongthosewithorbitalfloorfracturerang≤2cm2,18cases（85.7%）hadsatisfactoryresultsincorrectionofendophthalmoses,while3cases（27.3.3%）hadgoodresultsfororbitalfloorfracturerange＞2cm2.ConclusionTheauto-cranialpedicleflapviaendonasalrepairingblow-outfracturesoforbitalinferiorwallsisaneffectivetechnique,withgoodresultsforimprovingeyemovementespeciallyforfracturerange≤2cm2.Keywordsorbitalblow-outfracturescranialpedicleflap爆裂性眶下壁骨折的发病率逐年增多，有报道称其在眼眶骨折中占5.75％[1]。
目前所用的修补方法主要有：⑴经下睑或结膜开眶入路，人工材料植片修补；⑵唇龈沟柯－陆氏入路，上颌窦填塞顶压。二者的临床应用效果，各有优劣。近年国外已有用可吸收材料的报道[2][3]，而国内尚在实验研究阶段中[4]。本文对2003年1月～2007年5月收治的爆裂性眶下壁骨折住院病人，采用唇龈沟柯－陆氏入路，鼻内窥镜下用自体脑腱膜修补，手术操作不但视野开阔，降低了手术风险，还能更有效地修复眶腔，恢复眼球的运动功能。达到了较为理想的治疗效果。
1资料和方法1.1研究对象：经眼眶CT轴扫和冠扫，选择单眼单纯爆裂性眶下壁骨折32例，男24例，女8例，年龄12～55岁，平均33岁，右眼13例，左眼19例，致伤原因，拳击伤16例，硬物伤8例，摔伤2例，其它5例，病程10～60天，平均25天。矫正视力：＜0.014例，0.01～0.12例，0.12～0.210例，0.3～0.510例，0.6～0.84例，＞0.82例。经Hess屏检查均存在双眼垂直复视，水平位角膜映光双眼相差＞15º，眼球突出度测量较对侧内陷≥2mm；经下直肌牵拉试验阳性者26例，阴性者6例。眶下壁骨折损伤＞2cm2者11例，≤2cm2者21例。排除其它眼肌损伤和眶壁骨折。
1.2手术方法：经术前准备，均在全麻下进行。⑴取患眼同侧耳后帽状脑腱膜于耳后5mm发际内纵行切开皮肤2cm，充分止血，于皮下钝性分离，范围达2.5mm×2.5mm，根据术前CT扫描的骨折范围，切取皮下帽状脑腱膜1.0mm×1.0mm至2.0mm×2.0mm不等，充分止血，缝合皮肤后加压包扎。将取下的帽状脑腱膜展平，铺于一无菌平板上，使其自然风干，约需时20分钟，风干后厚约1.0mm，制成片状备用用；⑵开睑，缝下直肌牵引线，牵拉肌肉备用；⑶常规柯―陆氏入路，上颌窦前壁开窗1.0cm×1.0cm；⑷鼻内窥镜引导下，监视器显示全视野范围内眶底的损伤情况。直视下分离骨折片勾挂或嵌塞的组织，还纳眶内容。同时试验性牵拉下直肌，以配合探查直肌或肌间膜嵌塞黏连程度。将不规则游离骨片取出避免刺伤眶内神经组织，牵拉眼球确保各方向转动灵活无受限；⑸按眶底的破损范围修剪制备好的片状脑腱膜，使其大小超出骨折损伤边缘2～4mm，用庆大霉素盐水冲洗后，铺于眶底破损部位；⑹紧贴帽状腱膜的窦腔面敷一层明胶海棉厚约3mm。然后上颌窦内填塞适量的碘仿纱条做支撑，尾端自上颌窦―鼻道开窗引出；⑺缝合切口，包扎。术后次日始眼肌功能锻炼。2周撤出碘仿纱条。
2结果对本组所有病例随访3～6月，经CT轴扫和冠扫，结果显示：眶内容脱出组织完全还纳入眶，自体帽状脑腱膜与眶下壁黏连愈合，无排除、融解及移位，如图1、2所示。取材部位全部愈合良好，未出现感染及并发症。本文在术后1月，对本组所有病例视力、复视、眼球突出度进行了观察，并运用spss13.0统计分析软件对后二者进行评价。2.1矫正视力视力提高23例，无变化9例。＜0.121例，0.12～0.27例，0.3～0.510例，0.6～0.85例，＞0.89例。图2：CT术后自体帽状腱膜修补术后，箭头所指为帽状腱膜Fig2:repairedbyauto-cranialpedicleflap,arrowpointatcranialpedicleflap图1：CT术前眶下壁软组织脱垂Fig1:softtissueofobitalfloorprolapsebeforeoperative2.2复视经Hess屏检查23例复视完全消失，占71.9％；仍有周边残留复视9例，占28.1％。在眶下壁骨折损伤＞2cm2的11例中有7例，占63.6％；在眶下壁骨折损伤≤2cm2的21例中有2例，占9.5％。显然由于眶壁损伤程度不同复视的治愈率也有不同，经统计学分析2组间有显著差异（P＜0.01）。见表12.3眼球突出度经眼球突出计测量，术后内陷≤2mm者为治愈；内陷＞2mm者为未愈。本组病例中治愈21例，占65.6％；未愈11例，占34.3％。在眶下壁骨折损伤＞2cm2组与眶下壁骨折损伤≤2cm2组之间眼球突出度的治愈率不同，经统计学分析2组间有显著差异（P＜0.01）。见表2Table1diplopiaindifferentgroupsgroupdiplopiaPnegativepositive＞2cm247<0.01≤2cm2192total239Table2enophthalmosindifferentgroupsgroupenophthalmosPpositive（＞2mm）negative（≤2mm）＞2cm283<0.01≤2cm2318total11213讨论眶下壁的爆裂性骨折与其它三个眶壁的骨折不同，由于其特殊的位置与解剖结构具有如下特点：⑴眶下壁是眼眶与上颌窦共有的结构，眶下沟是最薄弱的位置，在骨折时最早被突破，在此沟内走形有眶下神经，所以最容易损伤眶下神经；⑵对于青少年患者易发生活塞式骨折，虽然影像学检查骨折面积不大甚至只是一裂缝，但最容易眶内软组织嵌塞，易被漏诊或抱有侥幸心里采取观察保守治疗，这也正是延误治疗造成不良后果的原因；⑶眶下壁的爆裂性骨折往往在眶的深部，距视神经较近，修复骨折风险较大，视神经和眶下神经的医源性损伤及眶内软组织的耪沉遣豢珊鍪拥奈侍猓虎裙钦燮 ⒁姿椋质跏辈灰嗽倮茫怨钦酆笮栌貌牧闲薏狗侥芑指纯羟煌暾虎煽裟谌萃署蕹鲎椿蛘吖垂以谄瓶诖Γ敲丛诳裟谑质醪僮魅绻际醪皇炝芳姿毫讶碜橹踔林奔 Ｄ敲椿谏鲜鲈颍诒悄诳档囊枷拢谏向Ⅰ寄诓僮鳎汕崆傻匕肴碜橹üパ沟氖址鼓赏殉龅目裟谌荩酝殉龅淖橹换嵩斐扇魏嗡鹕耍佣档土耸质醴缦占澳讯燃跎倭瞬⒎⒅5］。以往的手术方法应用较多的是采取下睑缘下2mm水平切口，手术操作在眶内，剥离深部组织难度与风险较大，医源性的损伤有时不可避免。下睑缘切口虽然在美容方面皮肤瘢痕可以接受，但容易遗留下睑移位。而在鼻内窥镜下手术，切口隐匿，改善了骨折区的可视程度，术中能确保修复植片的大小、位置更加合适，并且提供良好的照明［6］［7］。另外在上颌窦内操作，能更好地鉴别眶下神经走行，以免误伤。眼眶为非运动骨，其修补材料要求有较好的组织相融性和一定的组织支撑力。目前可吸收材料的研究是一比较热门的话题。国外资料报道，通过可吸收材料与自体材料的对比研究尚未体现出其较大的优势［8］
。还有作者研究［9］［10］不用修复材料时，采用上颌窦内气囊直接顶压的方法，其结果提示单纯气囊顶压虽然能解决部分眼球内陷，但不能很好地解决复视问题。本文采用自体帽状腱膜修补眶下壁，取材方便，容易与创缘愈合，恢复了眶壁的连续性，并且对眶内软组织起到一定的支撑作用。从本文的研究结果看，用自体帽状腱膜修补眶下壁取得了较好的效果，切口隐匿符合美容要求，操作风险小，可避免医源性损伤及组织粘连等并发症，能更有效的解决复视问题使眼球的运动更加顺畅。但是在眶下壁骨折损伤＞2cm2的病例组中修复的效果较差，与眶下壁骨折损伤≤2cm2组之间存在显著差异（P＜0.01w。
采用此方法本文的临床体会，应注意以下几点:⑴切取帽状腱膜时应考虑到离体脑腱膜风干后会缩小，所以大小为骨折范围的1.5倍为宜；⑵填塞碘仿纱条时，自植片中心开始，螺旋式向周边顶压。顶压应适度，以较健眼突出1mm为宜。如果顶压过渡，脑腱膜在愈合过程中呈帐蓬状，当撤掉支撑物纱条后会反向凸入窦腔，使眶腔扩大，眼球内陷回退；⑶术中只要碘仿纱条填塞确切，加压包扎并不影响手术效果。通过本组病例的临床研究，本文认为自体帽状腱膜的抗拉强度、支撑力较以往的人工合成材料差，眶下壁骨折损伤＞2cm2时修复效果不理想。在鼻内窥镜引导下，应用自体帽状腱膜修补爆裂性眶下壁骨折，视野开阔，手术风险低，能有效地修复眶腔，恢复眼球的运动功能，眶下壁骨折损伤≤2cm2时效果良好。对于近视神经的骨折此手术方法更能体现其优势所在。参考文献1.任崧，苏大同，许强等.眼眶爆裂骨折的ＣＴ诊断（附２２６例报告）.天津医科大学学报，2003，9：354-356．2.MnruganR,RamakrishnaS． Bioresorbablecompositebonepasteusingpolysaccharidebasedonhydroxyapatite．[J]Binmaterials,2004,25：3829-3835.3.Al-Sukhun,-J;Tornwall,-J;Lindqvist,-Cetal.Bioresorbablepoly-L/DL-lactide（P[L/DL]LA70/30）platesarereliableforrepairinglargeinferiororbitalwallbonydefects:apilotstudy.J-Oral-Maxillofac-Surg.2006Jan;64（1）:47-554.郑永欣，赵海燕，景遐斌等．可吸收性复合材料修复山羊眶下壁骨折缺损．中华眼科杂志.2006;42：535-539．5.Otori,-N;Haruna,-S;Moriyama,-H.Endoscopicendonasalortransmaxillaryrepairoforbitalfloorfracture:astudyof88patientstreatedinourdepartment.Acta-Otolaryngol.2003Aug;123（6）:718-236.Malhotra,-R;Selva,-D;Wormald,-P-Jetal.Video-endoscopeassistedteachingduringsub-periostealorbitalsurgery.Orbit.2005Jun;24（2）:113-67.Chang,-E-W;Manolidis,-S.Orbitalfloorfracturemanagement.Facial-Plast-Surg.2005Aug;21（3）:207-138.Al-Sukhun,-J;Lindqvist,-C.Acomparativestudyof2implantsusedtorepairinferiororbitalwallbonydefects:autogenousbonegraftversusbioresorbablepoly-L/DL-Lactide[P（L/DL）LA70/30]plate.J-Oral-Maxillofac-Surg.2006Jul;64（7）:1038-489.Koide,-R;Ueda,-T;Takano,-K;etal.Surgicaloutcomeofblowoutfracture:earlyrepairwithoutimplantsandtheusefulnessofballoontreatment.Jpn-J-Ophthalmol.2003Jul-Aug;47（4）:392-710.Ploder,-O;Oeckher,-M;Klug,-Cetal.Follow-upstudyoftreatmentoforbitalfloorfractures:relationofclinicaldataandsoftware-basedCT-analysis.Int-J-Oral-Maxillofac-Surg.2003Jun;32（3）:257-62本课题为河北省科技厅科技攻关指导项目（编号：072761211）
作者单位：050000河北医科大学第三医院眼科（周忠友江新利闫志鹏）100039北京武警总医院眼眶病研究所（朱奇杨新吉苟文）通讯作者：周忠友Email:hbeyedr@126.com手机：13313015011
