溃疡性结肠炎
一种发生于结肠粘膜的慢性,炎症性及溃疡性疾病,最典型的特征是血性腹泻.
病因学和流行病学
溃疡性结肠炎的病因未明.有证据表明是由于遗传素质导致机体对环境,饮食或感染因子等产生不能调节的肠道免疫反应.然而,激发的抗原尚未被证实.溃疡性结肠炎特殊微生物病因的依据甚至较克罗恩病更缺乏说服力,而且家族倾向也不太明显.与克罗恩病不同的是,经常吸烟似乎能降低溃疡性结肠炎的危险性.与克罗恩病一样,溃疡性结肠炎可见于任何年龄,但发病年龄曲线呈双峰分布,其主峰在15~30岁,较小的第二高峰在50~70岁,但后者可能包括了一些缺血性结肠炎的患者.
开始的病理学变化为粘膜上皮细胞下的网织纤维变性,上皮下毛细血管阻塞以及固有层浆细胞,嗜酸性粒细胞,淋巴细胞,肥大细胞和中性粒细胞进行性浸润,最后导致隐窝脓肿,上皮坏死和粘膜溃疡.该病常起始于直乙状结肠,可向近端扩展,最终累及整个结肠,或可能直接累及大部分结肠.
局限于直肠的溃疡性直肠炎是溃疡性结肠炎中一种十分常见,相对良性的类型,对治疗往往无反应,约20%~30%患者到晚期可向近端结肠扩展.
不同程度和持续时间的血性腹泻,间隔以无症状期.通常发作呈隐匿开始,伴有里急后重,轻度的下腹部痉挛性疼痛及大便中出现血液和粘液.但发作可呈急性和暴发性,突然出现剧烈的腹泻,高热,腹膜炎和明显的毒血症.一些患者继发于有证据的感染（如阿米巴病,细菌性痢疾）.
当溃疡局限于直乙状结肠时,大便可正常或硬而且干燥,但在排便时或在两次排便之间可伴有从直肠内排出充满性红细胞和白细胞的粘液,全身性症状轻微或缺如.如果溃疡向近端扩展,则粪便变得松散,患者一天内排便可达10次以上,常伴有严重的痉挛性疼痛和令人难以忍受的里急后重,夜间也不能缓解.粪便可呈水样,可含有粘液,常常所含的几乎全是血液和脓液.广泛的活动性结肠炎患者可出现全身不适,发热,贫血,食欲不振,体重下降,白细胞增多,低蛋白血症及血沉加快.
出血是最常见的局部并发症.当溃疡透壁蔓延导致局限性肠梗阻和腹膜炎时,可发生中毒性结肠炎,另一种特别严重的并发症.随着中毒性结肠炎的进展,结肠失去肌张力并在数小时或数天内开始扩大.腹部X线可显示在一长段连续的麻痹的结肠腔内有积气---结肠肌张力丧失的结果.
当横结肠的直径超过6cm,则存在中毒性巨结肠（或中毒性肠扩张）.重症患者可出现发热,可高达40℃,白细胞增多,可有腹痛和反跳痛,这种情况通常在特别严重的结肠炎病程中自发产生,但有些患者可因过度使用麻醉药,抗胆碱能性的抗腹泻药而促发.治疗应在疾病的早期尚未完全发展为巨结肠之前进行,以防止危险的并发症（如穿孔,弥漫性腹膜炎,败血症）.如采取及时有效的治疗,死亡率可被控制在4%以下,但若发生穿孔,则可超过40%.
见于肉芽肿性结肠炎主要的直肠周围并发症（如瘘管,脓肿）是不会发生的.
当累及全部结肠而且病程持续10年以上,结肠癌的发生率增加,这与该病的活动度无关.10年以后,广泛结肠炎癌变的危险性达到每年约0.5%~1%.虽然癌肿的发生率在全结肠受累的溃疡性结肠炎患者中最高,但只要结肠炎的范围向上超过乙状结肠,患癌肿的危险性就会显著提高.在儿童期发病的结肠炎患者尽管其病程持续较长,其患癌肿的危险性并不绝对增加.诊断为结肠炎相关的癌肿患者,约50%可获得长期的生存,类似于一般人群中结肠直肠癌的长期生存率.
对于那些病程（不少于8~10年）和病变范围（超过直肠乙状结肠）使其处于发生结肠癌高危状态的患者,建议定期作结肠镜检查,最好是在缓解期.内镜活检应包括整个结肠,并由经验丰富的病理学家判断,任何程度已被证实的明确的异常增生都是结肠切除的有力指征,因为伴随的或即将发生结肠直肠癌的可能性高达80%.对于这些患者,明确病理分析对区分确定的肿瘤性异常增生和继发于炎症的反应性或不典型再生是重要的,但如果异常增生确实存在,若反复随访监测而拖延结肠切除术是不明智的.假性息肉并无预后意义,但可能很难与肿瘤性息肉鉴别,因此任何可疑的息肉都有必要被切除并作病理学检查.
肠外的并发症包括周围性关节炎,关节强直性脊柱炎,骶髂关节炎,前眼色素层炎,结节性红斑,坏疽性脓皮病,巩膜外层炎,在儿童则有生长与发育停滞.周围性关节炎,皮肤并发症和巩膜外层炎往往随着结肠炎病情变化而波动,而脊柱炎,骶髂关节炎和色素层炎往往独立于肠道疾病而自行发展.在伴有脊柱或骶髂关节受累的患者中,绝大多数也有眼色素层炎存在的征象,反之亦然.关节强直性脊柱炎,骶髂关节炎以及眼色素层炎可能在结肠炎之前好多年即已存在,而且在有HLA-B27抗原的患者中更易于发生.
虽然肝功能试验的轻微改变在本病中颇为常见,但临床上明显的肝脏疾病仅见于3%~5%的患者.肝脏疾病可表现为脂肪肝或更严重的表现为自身免疫性肝炎,原发性硬化性胆管炎（PSC）或肝硬化.5%的溃疡性结肠炎患者可发生PSC,最多见于那些年轻时就患结肠炎的患者.PSC可比有症状的溃疡性结肠炎早许多年出现,采用内镜逆行胰胆管造影检查比肝活检诊断更为可靠.一些研究者相信如果进行全身性检查,在所有的PSC患者中均可发现亚临床型溃疡性结肠炎的征象.溃疡性结肠炎相关的PSC的一个晚期并发症是胆管癌,它甚至可在结肠切除术后20年才发生.在西方国家中,超过50%的PSC和胆管癌发生于克罗恩病或溃疡性结肠炎患者中.
病史和粪便检查可提供溃疡性结肠炎的假设诊断,但都必须经乙状结肠检查加以证实,因为乙状结肠镜检可提供疾病活动性直接而即时的证据,在治疗前不一定需要施行全结肠镜检查,而且在活动期有发生肠穿孔的危险.在早期患者,粘膜失去正常的血管形态,呈细颗粒状且易碎,且往往伴有散在的出血区.轻微的损伤即可引起多发性针尖大小的点状出血.粘膜很快崩解成红色海绵状表面,上面布满了许多点状渗血和渗脓的微小溃疡.随着粘膜受损进行性加重,炎症和出血可波及肠道的肌层,伴有大量脓性渗出的大面积粘膜溃疡标志着病情严重.呈岛状分布的相对正常或增生性粘膜病变（假息肉）突出于溃疡发生区的粘膜.活检可为非特异性,有时不能排除急性感染性（自限性）结肠炎.但慢性炎症的存在（如隐窝结构变形,隐窝萎缩,慢性炎症的渗入）支持溃疡性结肠炎的诊断.即使在无症状的间歇期中,乙状结肠镜所见也极少正常,几乎总是呈一定程度的易碎性或颗粒性,正常粘膜血管形态消失,且活检显示慢性炎症的存在.
有时腹部X线平片有助于判断结肠炎的严重程度和近侧端的受累范围,因为这可显示结肠袋的消失,粘膜水肿以及在病变肠段中无成形的粪便.如结肠镜检查一样,在开始治疗前不一定需要行钡剂灌肠检查,因为在活动期有穿孔的危险.但在以后的病程中应进行结肠检查以明确受累的范围.虽然钡剂灌肠也能提供资料,但全结肠镜检查是最敏感而被广泛应用的方法.钡剂灌肠检查显示结肠袋消失,粘膜水肿,微小的锯齿状改变或在严重患者中的大溃疡.在病程达数年的患者中往往可见结肠缩短,僵硬,并伴有粘膜萎缩或假息肉形成.
结肠镜检查加活检对评估狭窄的性质是必需的.若炎症高度局限或见到肉芽肿,活检还有助于鉴别溃疡性结肠炎和克罗恩病.
