慢性骨髓炎
慢性骨髓炎慢性骨髓炎多是由于急性骨髓炎治疗不及时或不彻底发展而来。少数病例是由开放性骨折或战伤继发感染引起。约有15％~30％的急性骨髓炎可遗留慢性病灶及窦道，也有一开始即表现为慢性过程。本病属中医“附骨疽”范畴。一、诊断（一）诊断依据1．病史多有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。2．临床表现急性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热，局部肿痛或已有窦道，经久不愈，亦可时愈时发。窦道开放时，不断排脓；窦道闭合而脓液积聚时则出现急性化脓感染症状，局部红肿热痛。3．辅助检查（1）X线平片可见骨质增厚、硬化，不规则骨腔和死骨。（2）必要时可行窦道造影，以了解窦道与骨腔及死骨的关系。（二）中医证候分类结合临床，本病可分为热毒炽盛和气血亏虚、余毒未清两型。（三）鉴别诊断1．骨肉瘤典型的慢性骨髓炎诊断并不困难，不典型的骨髓炎应与骨肉瘤相鉴别，因两者临床处理及预后截然不同，因此应认真对待。（1）慢性骨髓炎早期骨破坏模糊，新生骨密度低，骨膜反应轻微，晚期骨破坏边缘清楚，新生骨密度高，骨膜反应光滑完整。骨肉瘤破坏边缘模糊，同时可出现密度很高的瘤骨，可有日光样、放射状骨膜反应，可有C0dmon三角。（2）慢性骨髓炎一般无软组织肿块，而骨肉瘤侵及软组织后，形成软组织肿块，迅速增大。并有瘤骨。（3）慢性骨髓炎预后相对较好，骨肉瘤预后较差。2．骨结核慢性骨髓炎不易与骨结核鉴别。确诊须靠细菌学和病理学检查。（四）常见并发症病理性骨折、肢体增长或短缩、邻近关节功能受限、肢体畸形、癌变。二、治疗（一）一般治疗卧床休息，患肢制动，饮食宜清淡富有营养，忌服辛燥热毒之品。（二）中医治疗1．分证论治（1）热毒炽盛证候：为急性发作，出现中度或高度发热，疼痛加剧，局部压痛、叩击痛，灼热，皮肤红热，舌红，苔黄，脉滑数。治法：清热解毒，托里排脓。代表方剂：五味消毒饮合透脓散。常用药物：菊花、金银花、蒲公英、紫花地丁、黄芪、川芎、穿山甲、当归、甘草、皂角刺。（2）气血亏虚、余毒未清证候：溃后急性症状逐渐缓解，脓水淋漓，久则形成窦道。患肢肌肉萎缩，可摸到粗大之骨骼，以探针检查，常可触到粗糙死骨。可伴乏力、神疲、头昏、心悸、低热等症状。舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：扶正托毒，益气化瘀。代表方剂：神功内托散。常用药物：白术、当归、黄芪、白芍、茯苓、陈皮、川芎、穿山甲、党参、广木香、甘草。2．中成药口服中成药可选用新癀片、补中益气丸、归脾丸等，静脉制剂中成药可选用双黄莲、参麦液3．其他治疗无窦道形成时可外敷四黄膏或双柏膏。（三）西医治疗1．治疗原则单纯应用抗菌素治疗效果差，常需采用手术治疗方可治愈。2．具体措施及药物（1）根据药敏试验选用合适的抗菌素，因用药时间较长应注意药物的副作用。（2）支持疗法以增强体质，可选用以下药物。①复方氨基酸250mL静滴，每日1次。②脂肪乳500mL静滴，每日1次。③补充维生素B6、维生素C等。（3）抬高患肢制动。（4）疼痛时可予以止痛药。（四）手术治疗1．手术指征（1）有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。（2）虽无窦道，但经常反复急性发作者。2．术式选择（1）切开引流急性发作时不宜做病灶清除术，应以抗菌素治疗为主，积脓时宜切开引流。（2）病灶清除术慢性骨髓炎包壳生成后可行病灶清除术，吸出脓液，清除死骨、炎性肉芽组织。病灶清除后较大的骨腔可选用以下方解决：1）带蒂肌瓣填充术；2）灌洗法；3）骨腔植骨术。（3）病灶切除术不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨中上段、肋骨、髂骨翼、桡骨头等处可将病变骨段切除，一期缝合，不影响功能。（五）围手术期的处理1．术前准备（1）改善病人全身状况，可选用复方氨基酸、脂肪乳、补充维生素，积极治疗并存病，同时可以辨证使用扶正中药。亦可辨证选用参麦液、北芪注射液等中成药。（2）局部X线拍片，必要时行CT扫描或窦道造影。（3）术前仔细研究病灶，包括空腔、硬化骨范围、死骨大小以及瘢痕窦道与周围组织的关系。（4）术前即使用抗菌素。2．术后处理（1）抬高患肢，全身给予抗菌素治疗。（2）观察全身情况及局部渗血情况，根据手术情况决定术后是否予石膏固定。（3）根据不同的术式采用不同的术后处理。（4）术后辨证使用中药及中成药。（5）适时指导功能锻炼。
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