慢性脓胸
慢性脓胸Chronicempyema黄家驷《外科学・第五版》急性脓胸经历6～8星期后，即逐渐转入慢性期，形成慢性脓胸的主要原因有：（一）急性脓胸期未得到及时治疗或治疗不当，如纤维素较多、脓液稠厚的病例没有及时作引流术，或引流管太细，引流管放置位置过高或过深，引流不畅，或过早拔除引流管，脓胸尚未愈好等。（二）合并有支气管胸膜癣或食管胸膜疾，污染物质及细菌不断进入胸膜腔。（三）脓腔内有异物存留，如弹片，死骨片、换药时不慎遗留的棉球或短橡皮引流管等。（四）肝或腐下脓肿溃破入胸膜腔引起脓胸，原发脓肿未得到及时治疗。（五）某些特殊感染如结核杆菌、真菌感染。黄家驷《外科学・第五版》脓胸的急性期和慢性期没有截然的分界线，当脓液中的纤维素逐渐沉积在壁层和脏层胸膜上，形成厚层纤维板，限制了肺的扩张，脓腔容量不再缩小时即形成慢性脓胸。厚层纤维板逐渐机化，纤维组织可长入胸膜下，甚至与肺内原有炎性病变融成一片。黄家驷《外科学・第五版》慢性脓胸病人，由子厚层纤维板的形成，脓液中毒素的吸收较少，临床上急性毒性症状如高热、多汗和白血球增高等现象明显减轻，但由于长期消耗，病人常有消瘦、低热、贫血、低血浆蛋白等，并有慢性咳嗽、脓痰、胸闷不适等症状。体格检查时常见患侧胸壁塌陷，呼吸运动受限制，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音明显减低或消失，气管、纵隔及心脏均向患侧偏移和脊柱侧弯。合并支气管胸膜痰者，当病人向健侧卧时呛咳加重，咳出的痰液与脓胸的脓液性状相同。长期患病者可出现柞状指、趾。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）有急性脓胸的既往史。（二）可有胸部隐痛、呼吸运动受限。（三）多呈慢性病容，低热、消瘦、贫血、营养不良。（四）病侧胸壁塌陷，肋间隙狭窄，呼吸运动减弱或消失，气管向患侧移位，脊柱向健侧侧弯，杵状指，患侧胸部叩诊呈实音，呼吸音减低或消失。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）胸部X线片可见胸膜增厚，肋间隙变窄，多呈一片密度增强的毛玻璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。胸部CT检查可进一步确定脓腔的位置、大小，以及是否合并肺内病变。（二）胸腔穿刺抽出的脓液做细菌培养，如抽得巧克力色糊状脓液，行阿米巴滋养体检查。（三）实验室检查显示贫血和低蛋白血症。黄家驷《外科学・第五版》慢性脓胸病人都有急性脓胸病史，诊断并不团难。胸部X线摄片检查可见患侧胸膜增厚，有时有片状钙化阴影，患侧肋间隙变窄，肋骨常呈三角形改变。气管和心影都向患侧偏移。如果胸壁有引流窦道存在，经导管内注入碘油，可确定脓腔的大小、位置和范围，对考虑手术治疗方案甚有帮助。黄家驷《外科学・第五版》（一）治疗原则：闭合脓腔，消除感染。在手术治疗前应先纠正病人的贫血和低蛋自血症，尽可能作些适当活动以增强体力。贫血严重的病人应行多次少里输血和进食高热量、高蛋白饮食。（二）手术方法：1.改善原有的脓腔引流：原有引流不畅的病人应先扩大引流创口，或根据脓腔造影片选择适当的部位另行作肋床开放引流术，使脓液得以排除干净。控制脓腔的感染，不但可为以后的手术创造有利条件，少数病入还可因引流改善后，脓腔得以闭合。2.胸膜纤维板剥除术：剥除壁层及脏层胸膜上的纤维板，使肺组织从纤维板的束缚中游离出来，重新扩张胸壁也可恢复呼吸运动。不但消除了脓腔，而且可改善肺的通气功能，是最理想的手术。如果病人一般情况较差，剥离壁层纤维板时出血较多，恐病人不能耐受时，也可仅剥除脏层纤维板，使肺游离扩张，同时刮除壁层纤维板上的肉芽组织和脓块，以消除脓腔，这种手术创伤较小，病人容易耐受，但未能恢复胸壁活动度。胸膜纤维板剥除术要求肺组织顺应性仍较完好，纤维化病变不多，支气管及其分支畅通，肺组织在手术后才能充分扩张，消除脓腔。因此在手术前必须了解支气管和肺部病变情况。发生脓胸前的肺部X线片对判断是否可能施行此项手术很有价值，支气管镜检查和必要时作支气管碘油造影有助于明确支气管情况。如果肺内巳有广泛的破坏性病变，如结核性空洞，一支气管扩张等情况，则不宜施行胸膜纤维板剥除术。3.脓胸肺切除术：当肺组织或和）支气管巳有广泛破坏，如存在空洞，支气管扩张或广泛纤维化和（或）肺不张时，应根据病变范围，将脓胸和病肺一并切除，同期施行肺叶切除术者称脓胸肺叶切除术，同期施行全肺切除术者称为脓胸全肺切除术。4.胸膜内胸廓改形术：手术的目的是切除脓腔的外侧壁和支撑胸壁的坚磺组织，使胸壁剩留的软组织下陷，与脓腔的内侧壁靠合，消灭脓腔，适用于局限性脓胸。将脓腔壁层坚厚的纤维板，以及肋骨（包括肋间束）一并切除，刮除脏层纤维板上的脓块和肉芽组织后，用胸壁肌肉填入脓腔底部，紧贴固定在脏层纤维板上，从而消除了脓腔。但这种手术有许多缺点：①由于肋间肌和神经一也被切除，术后胸壁有大片麻木区，术侧腹壁肌肉也因失去神经支配，丧失肌肉张力而隆起，病人很不舒服，②手术区胸壁软化，可能产生反常呼吸运动，③畸形较严重，近年来对局限性慢性脓胸大多采用改良后胸膜内胸廓改形术。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）全身治疗：1．增加营养，贫血者予以多次少量输血，鼓励病人适当活动。2．选用合适的抗生素，如是结核性脓胸需用抗结核药物，阿米巴脓胸需用氯喹等抗阿米巴类药物。（二）手术治疗：1．胸腔闭式引流术：适用于脓液多，全身感染症状明显者。引流后脓毒症状减轻，脓腔缩小，引流脓液不超过每日50ml后，可改为开放引流。2．胸腔开放引流术（开窗引流术）：（1）手术适应证：多房性或复杂性慢性脓胸，脓胸伴有支气管胸膜瘘。（2）手术禁忌证：①脓胸早期，纵隔尚未固定之前。②无混合感染，不伴有支气管胸膜瘘的结核性脓胸。（3）手术操作：根据定位，在脓腔底部沿肋间做一小切口，为便于引流可切除1-2段肋骨，脓腔切开后用手指探查脓腔，钝性分离多房性脓腔间隔，清除局部坏死组织，若发现有支气管胸膜瘘，可用不吸收线褥式缝合。表面覆盖以邻近的健康组织、增厚的纤维板或胸壁肌肉，在脓胸底部置粗口径的胸腔引流管引流。（4）术后处理：创口加垫包扎，脓腔可用含有抗生素溶液或含有杀菌、防腐剂的稀释溶液冲洗，需要时可取除脓腔内的坏死组织或纤维素脓壁，有支气管胸膜瘘者，应避免脓腔内加压冲洗，以免感染扩散。每周复查胸片，了解脓腔缩小的情况，当脓腔缩小至条索状窦道时需测定窦道深度，调整引流管，每日逐步退出，直到脓腔关闭。3．胸膜纤维板剥脱术：适用于肺和支气管没有器质性病变者，手术宜在慢性脓腔早期进行。（1）手术方法：做后外侧切口，切开肋床，沿胸膜外间隙钝性剥离壁层的纤维层，若有严重粘连可行锐性剥离，剥离脏层胸膜上的纤维层更应耐心、仔细，剥离范围包括肺尖、肺底、膈面、肺门及肺裂。（2）手术注意事项：术中要及时纠正剥离平面，以防损伤胸膜外的血管、神经，特别是后面的奇静脉、胸导管，上面的锁骨下动脉及静脉、上腔静脉，纵隔面上的膈神经、喉返神经等。在剥离脏层胸膜上的纤维层时，当有分界不清，纤维层与脏层胸膜严重粘连或与肺内病变纤维素瘢痕融为一体而无法剥离时，可在脏层胸膜表面做多处"#"形切开，深达肺表面，以达到肺脏能膨胀的目的。剥离创面时需仔细止血，关胸前应给病人正压鼓气使肺膨胀，检查并缝扎撕裂的肺泡漏气部位。如果手术中发现脓腔下肺组织有严重破坏或不可逆性病灶，在病人心肺功能允许的情况下，可同时行肺局部楔形、肺叶或全肺切除术，并根据残腔灶大小选用合适的肌瓣或大网膜做填塞术。4．肌瓣和大网膜填塞术：（1）手术适应证：胸膜纤维板剥脱术后仍有残腔者，胸膜肺叶切除术后消灭残腔，胸膜内胸廓改形术后消灭残腔。（2）手术方法：通过带血管蒂的胸壁肌肉或大网膜转移入胸腔，达到充填残腔的目的。临床上主要采用背阔肌、胸大肌、大网膜，也可选用前锯肌、胸小肌。（3）术中注意事项：后外侧开胸切口，应避免损伤前锯肌，必要时从肋骨附着处游离该肌肉做充填肌瓣。胸壁肌肉向胸腔内转移，必须保证其血液供应，血管蒂应无张力，无扭曲，不受挤压，通过胸壁时常需切断一根长5-6cm的肋骨，以便肌瓣进入胸膜腔。肌瓣充填之前，必须彻底清创、止血，用可吸收线做结扎或缝扎，脓腔中不留异物；如肌瓣不能填满，可切除第5肋以下的多根肋骨，一般以腋中线为中心长为7.5-10cm，使胸壁下陷，脓腔缩小，对病人外观影响较小。置胸腔引流管，接负压吸引装置，术后持续吸引7-14天。5．胸膜内胸廓改形术：（1）手术适应证：范围较大的慢性脓胸无法用上述方法消灭残腔者。（2）手术方法：切除超过脓腔上、下各一段的全部脓腔处胸壁肋骨，长短至少超出脓腔边缘1cm，并切除壁层胸膜，使其他胸壁软组织下陷消灭脓腔，如仍有残腔则用带蒂肌瓣填充。（3）手术注意事项及术后处理同肌瓣和大网膜填塞术。高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P616
