脑性瘫痪【概述】脑性瘫痪（cerebralpalsy,CP）是指出生前到出生后1个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，可伴有智力低下、惊厥发作、行为异常、听力、视力障碍等。根据脑瘫临床症状和体征的描述，属于祖国传统医学“五迟”“五软”和“五硬”的范畴。【诊断】（一）西医诊断标准（1988年在佳木斯全国小儿脑瘫座谈会制定的标准）。
1.诊断
早期症状：脑瘫的早期症状一般是指患儿在6个月前或9个月前间表现出来的脑性症状。常有：
（1）易于激惹，持续哭闹或过分安静，哭声微弱，哺乳吞咽困难，易吐，体重增加不良。
（2）肌张力低下，自发运动减少。
（3）身体发硬姿势异常，动作不协调。
（4）反应迟钝，不认人，不会哭。
（5）痉挛发作。
（6）大运动发育滞后，手握拳、斜视等。
2.诊断要点
（1）在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的高危因素存在。
（2）在婴儿期出现的脑损伤的早期症状。
（3）有脑损伤的神经学异常，例如中枢性运动障碍和姿势反射异常。
（4）常伴有智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉等障碍及其它异常。
（5）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育落后。
3.临床分型
临床上常从不同的方面对脑瘫进行分型
（1）根据运动障碍的性质分型
①痉挛型
最常见，病变在锥体束系统，，主要表现为肌张力增高，肢体活动受限，被动运动阻力增高，有折刀样痉挛，腱反射亢进，病理反射阳性。
②手足徐动型
也常见，病变主要在脑的基底核部位，主要表现为肌张力变化不定，常在肌张力过低或过高之间波动，运动意愿和运动结果不一致，有不随意运动，病理反射一般为阴性，常伴有构音障碍。
③混合型
具有上述两种类型的特点者，锥体束和锥体外系或小脑均受损，也为临床常见类型。
④共济失调型
较少见，病变主要在小脑，平衡功能差，随意运动的协调性差，伴有意向性震颤和眼球震颤，在运动中表现为张力低下。
⑤强直型
又称强刚型，也为锥体外系损伤。此型脑瘫最大特点是肌紧张增强，被动运动时有抵抗，呈均匀的铅管状或齿轮状的状态，抵抗是双向的，即肢体伸展、屈曲两方向都有相同的抵抗，缓慢运动时抵抗最大，腱反射不亢进，此点与痉挛型脑瘫可以鉴别。
⑥肌张力低下型
此型脑瘫比较少见，多为某些类型脑瘫的早期表现，以后肌张力又慢慢增强，变为痉挛型脑瘫或手足徐动型脑瘫。
⑦震颤型
多由锥体外系及小脑损伤引起，单纯的震颤型脑瘫十分罕见，多与其他型混合存在。临床上主要表现为静止性震颤，粗大而有节律，有意识动作时可以暂被抑制，多见于上肢。有时为动作性震颤，动作时加重，有眼球震颤。
⑧无法分类型
临床上将不符合以上各型脑瘫特点的，称为分类不明型脑瘫，但这一类型的脑瘫在临床上并不多见。
（2）根据肢体障碍的情况分型
①单肢瘫单个肢体受累，较少见。
②偏瘫一侧肢体及躯干受累，有时上肢损害较明显。
③三肢瘫三个肢体受累。
④四肢瘫四肢及躯干受累，上下肢严重程度类似。
⑤截瘫双下肢受累明显，躯干及上肢正常。
⑥双瘫四肢均受累，上肢及躯干比较轻，双下肢受累较重。
⑦双重性偏瘫四肢均受累，但双上肢重，有时左右侧严重程度不一致。
（二）中医诊断标准（本院制定）
1.肝强脾弱
证候自出生之后多卧少动，颈强不柔，抱起时两腿伸直、内旋，肢体强硬失用，或动作笨拙，伴目涩不明，烦恼尖啼，面黄形瘦，动则多汗，纳呆，舌淡，苔薄，脉细无力，指纹淡。
论治柔肝健脾为主，佐以益气养血之法，脾气健旺则气血生化有源，肝脉得养则肝筋弛张有致。
方药加味六君子汤。常用药：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、白芍、黄芪、川芎、当归、鸡血藤、桂枝等。
2.痰瘀阻络
证候自出生之后反应迟钝，意识不清，动作不自主，吞咽困难，口流痰涎，关节强硬，肌肉软弱，或有癫痫发作，苔白腻，脉沉涩，指纹暗滞。
辨证痰湿内盛，蒙蔽清窍，则见智力低下，若有外伤使则日久离经之血滞而不化，瘀阻于脑络，则气血运行不畅，脑失所养，肢体运动不灵，关节强硬。
论治涤痰开窍，活血通络。气血通，则脑得以濡养；筋脉气血充盛，则筋脉驰张有致。
方药通窍活血汤合二陈汤加减。常用半夏、陈皮、茯苓、远志、菖蒲涤痰开窍，桃仁、红花、郁金、丹参、川芎、赤芍、麝香活血通络。
3.肝脾不足
证候自出生之后多卧少动，颈强不柔，抱起时两腿伸直、内旋、坐、爬、站、行等动作发育延迟，步态不稳，动作笨拙，多为肢体强硬失用，即硬瘫。也有少数为肢体驰缓不收，即软瘫。智力基本正常，面黄形瘦，舌淡，苔薄，脉细无力，指纹淡。
辨证筋强不柔为肝血失濡，肌弱不收为脾气失养，病在气血不足，肝脾失调。脾气虚者以形瘦乏力，动则多汗，饮食不调等为兼症；肝血亏者以唇指淡白，肢麻不仁，目涩不明等为兼证。
论治补益气血柔肝健脾。脾胃为气血生化之源，筋肉脑髓均赖以充养，故健脾益气生血在所必用。肢体强直瘫痪因肝筋张而不驰，需养血柔筋才能使之张驰有致。同时还需加用活血通络之品以助药力通达。
方药十全大补汤加减。
4.肝肾亏虚
证候肢体强硬，关节活动不灵，肌肉萎弱瘦削，手足震颤及不自主运动，步态不稳，动作不协调。常伴有智能迟缓，有的合并癫痫、失语，或有失听失明。少数患儿有发作性的头向后仰，角弓反张，四肢抽搐等。舌淡，苔薄白，脉细软，指纹沉细。
辨证肢体瘦削强硬为肝肾阴精不充，筋骨因而失用。精不生髓，脑海不满，以致智能迟缓。兼痴呆失语者同时有心血失养或痰浊蒙蔽，兼失听失明者因肝肾阴精不能上承滋窍，兼抽风搐搦者因肝风内动或痰扰风动。病程迁延，久病入络，络中瘀阻痰凝也属常见。
论治滋养肝肾阴精为主，阴精充，则筋柔骨养，髓充脑满，可望病有转机。常可配伍少许温阳之品，使阳生阴化；又须佐以活血通络，以达于上下内外，改善肢体及脑窍血脉循行与供养。兼发作性抽风者，予涤痰平肝熄风；兼神识痴迷者，予涤痰宁心开窍。滋养肝肾阴精为主，佐以温补肾阳，强筋健骨。阴精旺，则筋柔骨养，髓海得充。
方药补肾地黄丸加减。常用药：熟地黄、茯苓、枸杞子、山茱萸、山药、菟丝子、杜仲、丹皮、牛膝、白芍、金狗脊、续断等。【治疗方案】（一）治疗原则（中国康复医学诊疗规范中华人民共和国卫生部医政司主编）
1.早期治疗
2.治疗与教育相结合，与游戏玩耍相结合
3.康复治疗与有效药物和必要手术相结合
4.康复治疗与中医治疗相结合
5.治陪患儿与训练家人相结合
（二）西医治疗疗法（中国康复医学诊疗规范中华人民共和国卫生部医政司主编）
1.Bobath法:反射性抑制模式的应用；促进技术；
2.引导式教育一个全面的体系，既强调从早期诊断到早期干预和教育的纵向连续性，又强调学习、训练与全日生活相配合的横向连续性。
3.作业疗法：主要是治疗躯体功能障碍或残疾，改善上肢的活动能力，根据其残障的性质、范围、程度的不同有针对性地选择适当的作业活动，以增大关节活动范围，增强肌力及肌肉运动的耐力，改善运动的协调性，改善手部运动的灵巧性，调节手眼协调及认知功能，最大程度的提高生活自理能力，更好地适应社会。同时，应根据小儿生理、心理发育特点采取专门训练、游戏、娱乐活动等多种方法改善、促进患儿感觉运动技巧，掌握日常生活活动技巧，提高社会生活能力。
4.言语障碍的治疗：一般情况下，按呼吸、喉、腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌运动逐个的进行训练。分析这些结构与言语产生的关系，根据构音器官和构音评定的结果决定从哪一个环节开始训练。
5.心理治疗：脑瘫由于运动功能障碍、动作受限、活动范围小，往往又伴随智力低下，固而导致心理的异常发展。异常心理往往又导致异常行为，进一步限制了的运动、语言等能力的发展。所以治疗在于解决所面对的心理障碍，减少焦虑、抑郁、恐慌等精精神症状，改善患者不适应社会的行为，建军立良好的人际关系，促进人格的正常发展，较好地面对生活和较好地适应社会。
6.辅助器具：矫形器的应用；轮椅的应用；拐杖、助行架等助行器的应用。
7.药物治疗法
目前尚无专门治疗脑瘫的药物，但对肌紧张所致的肌肉痛，不眠、精稳定而造成肌紧张亢进的恶性循环仍需要给予痉挛剂。
8.手术疗法：常用的神经切断术；肌肉或肌腱切断延长术；截骨术和关节融合术。
9.特殊教育：
因脑瘫患儿大多伴有智力障碍，因此在康复治疗中除运用以上疗法外，应尽早进行特殊教育。
（三）中医治疗方案（本院制定）
1.针刺疗法
（1）体针
上肢瘫：针患侧肩k、曲池、外关、三间、阳池等。
下肢瘫：针患侧环跳、髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、昆仑、解溪等。
肘屈曲痉挛：针手三里、曲池、支正、天井等。
足内翻：针绝骨、昆仑、丘墟等。
足外翻：针三阴交、太溪、照海等。
剪刀步：针风市、阳陵泉、绝骨等。
智能低下：针百会、四神聪、智三针、神门等。
语言障碍：针通里、廉泉、金津、玉液等。
（2）头针
偏瘫型：针健侧运动区；痉挛双瘫型及双重偏瘫型：针双侧运动区；截瘫型：针双侧运动区上1/5或双侧足运感区；手足徐动型：针双侧舞蹈震颤区……
（3）华佗夹脊穴：
斜刺或平刺华佗夹脊穴，每日1次，连续5日……
2.推拿疗法
推拿疗法具有舒筋通络、理筋整复、活血祛瘀、调整气血、改善内脏功能等作用。
（1）增强肌力，调节肌张力；（2）纠正畸形及异常姿势；（3）增强机体免疫力，改善营养状态……
3.药浴
将脑瘫康洗剂（经验方）煮沸1小时后，患儿在38℃浴室内先用药液熏蒸，然后沐浴，历时30-40分钟，每日1―2次。通过局部或全身的浸泡，可使脑瘫康洗剂（经验方）中的有效成分对皮肤产生刺激，舒张毛细血管，改善循环，使血液加速，且通过皮肤组织吸收后，调节局部免疫状态，抑制生物活性物质（组织胺、前列腺素等）的释放，从而改善了脑部的血液灌流，减少了脑神经细胞的损害，调节了肌张力。
4.蒸汽浴
利用皮肤具有吸收，渗透、排泄作用的特性，通过中药煎蒸产生的药汽熏蒸患儿机体表面。一方面蒸汽中所含的药物有效成分透过皮肤、孔窍、腧穴等部位直接吸收、可以促进局部和周围的血液循环和淋巴循环。另一方面利用熏蒸时的温热和药物的双重效应，可以有效的松解痉挛，降低肌张力，为推拿、功能训练打下良好的基础，促进患儿血液循环，缓解痉挛，加快组织修复。【疗效判定标准】西医疗效判定标准（中国康复医学诊疗规范中华人民共和国卫生部医政司主编）
康复评定是康复医学工作中一项重要手段，由于康复医学的对象是残疾者及其功能障碍，目的是最大限度地恢复其功能，制定或修改康复计划和对康复效果做出客观的判断。
康复评定内容
1.运动功能障碍的评定
（1）体格发育及运动发育：标准值可采用六岁前儿童身体心理发育状况表。粗大运动评定可采用运动年龄评价（MAT）。
（2）肌张力测定
（3）关节活动度ROM的评定
（4）肌力的评定：
（5）协调功能评定：
（6）姿势控制能力的评价
（7）原始反射与自动反应评定
2.特殊感知觉障碍评定
（1）视觉评定：
（2）听觉评定
（3）其他触觉、味觉位置觉等的评定
3.智能障碍的评定
（1）智商测试
（2）适应行为测试
4.日常生活活动能力的评定
5.言语功能障碍的评定
（1）言语发育迟缓
（2）运动性构音障碍
6.心理康复评定
7.综合功能评定
8.疗效的评定
