胃肠恶性肿瘤伴肝硬化门静脉高压症的外科治疗

作者：徐庆吴志勇顾磊罗蒙孙勇伟徐琳陈炜邱江锋

【摘要】目的总结肝硬化门静脉高压症合并胃肠肿瘤患者围手术期处理经验。方法对2000年1月至2005年7月收治的23例（17例胃肿瘤及6例结肠肿瘤）合并肝硬化门静脉高压症行手术治疗的胃肠肿瘤患者资料进行回顾性分析研究。结果本组23例患者，治愈17例，死亡6例，死因为MODS5例，急性肺栓塞1例，病死率为26.1%。死亡病例与肝功能分级有明显关系，ChildA级死亡1例（12.5%），B级死亡2例（22.2%），C级死亡3例（50%）。发生吻合口漏1例，胰尾血管出血1例，未发生残胃缺血。结论对合并有门静脉高压症的胃肠肿瘤患者，正确掌握其手术适应证和时机，加强围手术期处理，以降低病死率和并发症发生率。

【关键词】门静脉高压症胃肿瘤结肠肿瘤肝硬化

【Abstract】ObjectiveTosumuptheexperienceintheperioperativemanagementofgastrointestinaltumorwithlivercirrhosisandportalhypertension.MethodsAretrospectiveanalysiswasmadein23caseswithgastrointestinaltumorcombinedwithlivercirrhosisandportalhypertensiongastrictumorincluding17withgastriccancerand6withintestinaltumoradmittedintoourhospitalfromJanuary2000toJuly2005.ResultsOfall,17caseswerecuredbut6diedduetomultipleorgandysfunctionsyndromeMODS（5cases）andacutepulmonaryembolism（1case）,withmorbidityrateof26.1%.Deathwasobviouslycorrelatedwithliverfunctionclassification,ie,therewas1deathatGradeA（12.5%）,2atGradeB（22.2%）and3atGradeC（50%）.Leakageofstomaoccurredin1caseandbleedingofpancreatictailvesselin1,withnoischemiaofresidualstomach.ConclusionsForcaseswithgastrointestinaltumorcombinedwithlivercirrhosisandportalhypertension,weshouldemphasizeonperioperativemanagementandmasterappropriatesurgicalindicationtodecreasemortalityandincidencerateofcomplications.

【Keywords】Portalhypertension;Gastrictumor;Colontumor;Cirrhosis

肝硬化门静脉高压症（portalhypertension，PHT）具有特殊的病理生理学变化。当胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压症时，其手术治疗十分棘手，存在无法避免的矛盾：一方面胃肠道肿瘤的手术治疗要达到根治目的；另一方面由于肝功能减退和门静脉高压症的存在，使根治变得十分困难，尤其是在治疗肿瘤时需同时处理门静脉高压症。本院2000年1月至2005年7月共收治23例合并有门静脉高压症的胃肠肿瘤患者，现将其治疗经验报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

本组23例，男15例，女8例。年龄36～77岁，平均年龄60.7岁。其中胃肿瘤17例（胃癌16例，胃间质瘤1例），结肠癌6例。ChildPugh肝功能分级：A级8例，B级9例，C级6例。

1.2辅助检查及诊断

全部病例入院后均行B超检查，部分行CT、MRI及GI或胃镜、肠镜检查。根据术前影像学检查、实验室检查、术中探察或术后活检病理证实肝硬化。所有病例均未发现原发灶外转移性肿瘤。根据术前B超检查及临床体检提示术前腹水6例，其中ChildPughB级1例，C级5例。

1.3肿瘤分期

本组病例根据国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期标准分为：胃癌Ⅰ期8例，Ⅱ期3例，ⅢA期2例，ⅢB期1例，Ⅳ期2例；胃间质瘤1例；结肠癌Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，ⅢB期2例。

1.4治疗方法

16例胃癌的手术方式为：远端胃根治性切除10例，姑息性切除2例，上半胃根治性切除术3例，全胃根治性切除术1例。1例胃间质瘤行胃底楔形切除。6例结肠癌手术方式为：3例行右半结肠根治性切除术，3例行左半结肠根治性切除术。本组病例中11例有出血病史及严重脾亢表现的患者同期处理门静脉高压症，具体手术方式及患者临床资料见表1。表123例胃肠肿瘤合并肝硬化门静脉高压症患者的临床资料

2.1术后并发症

本组治愈17例，死亡6例（26.1%），其中2例同期处理门静脉高压症。死亡病例中ChildA级1例，B级2例，C级3例。5例死于肝功能衰竭所致的多器官功能障碍综合征（MODS），其中1例毕I式术后发生吻合口漏；另1例死于术后急性肺栓塞。1例术后出现腹腔内出血（胰尾小血管出血），开腹止血；1例乳糜漏，均治愈。

2.2术后腹水

术前有腹水者6例，其中1例经积极治疗后腹水消退；另5例术后仍存在腹水，其中4例死亡。

胃、结肠肿瘤是最常见的消化道肿瘤，严重危害患者的生命。尽管越来越多的新技术和新方法逐步应用于胃肠肿瘤的临床治疗，但目前首选治疗方法仍是手术切除。对于合并肝硬化门静脉高压症的胃肠肿瘤患者的手术治疗应持谨慎、积极的态度，在治疗肿瘤的同时尽可能的维护好患者的肝脏功能，对于胃肠肿瘤合并有肝硬化引起的严重脾功能亢进和食管胃底静脉曲张的患者，在手术条件许可的情况下可同期行手术治疗。

3.1选择合理的手术方式和切除范围

根据本组病例均为胃肠肿瘤同时伴有门静脉高压症的特点，我们认为在选择合理的手术方式和切除范围时需综合考虑以下几个方面：①胃肠道肿瘤的TMN分期；②肝功能分级；③门静脉高压的程度；④肿瘤的部位。