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在各种危重患者的抢救治疗中,弥散性血管内凝血（DIC）是一种危急且难以遏止的中间病理环节,如果不能治疗和纠正,则可能导致多脏器功能衰竭（MODS）,临床死亡率很高。在早、中期使用可使用肝素治疗,一旦进入继发纤溶亢进期,病情会迅速恶化。血液净化是指通过透析及超滤将体内代谢废物及潴留的水分清除出体外,保持身体内环境（包括电解质及酸碱）恒定的治疗方法。最初用于肾脏疾病的治疗,随着其技术的进展,目前血液净化已从单一的血液透析、腹膜透析发展为集多种治疗方式于一体的系统性治疗方法。我院引进的连续性血液净化装置在临床抢救急危重症患者的工作中发挥了重要作用。我科2007年8月~2008年6月运用连续性血液净化技术抢救DIC4例,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
2007年8月~2008年6月,在我科及ICU监护病房住院的DIC患者4例,年龄18～46岁,女性3例,男性1例,其中,重度肺部感染休克肾衰并DIC1例,孕28周死胎后急性肾衰并DIC1例,重度脑外伤并呼衰、肾衰、DIC患者1例,慢性肾衰、肺部感染并发败血症、DIC患者1例。4例患者均有皮肤出血点或皮下瘀斑,凝血功能异常。符合国际血栓止血学会DIC诊断标准[1]。
1.2治疗方法
在积极治疗原发病、生命支持措施（维持血容量、血压、呼吸等生命体征基本正常）、促进促炎-抗炎平衡、抗栓和替代治疗的基础上,根据患者的心功能、肾功能、血压及外周循环等情况,因为全部合并肾功能障碍,采用连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）。血滤器采用法国产PRISMAsetCE0086作为透析滤过装置。血管通路:8例采用股静脉穿刺,留置双腔导管。采用意大利产ProduetNam（连续性血液净化机）带动体外循环,血流量120～160ml/min。置换液与透析液均采用上海产血液滤过置换液,置换液输入量0.5～1.0L/h,透析液速度0.5～1.0L/h。治疗时间在7~14d,慢性肾衰并发败血症、DIC患者共治疗2次,1次1周,1次3d,间隔1d;孕28周死胎后急性肾衰并DIC1例治疗7d;重度肺部感染休克肾衰并DIC1例治疗10d;重度脑外伤并呼衰、肾衰、DIC患者1例治疗14d。所有患者均采用股静脉置管,全身肝素化抗凝;连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式。治疗过程中密切观察记录患者心率、呼吸、血压及机器运行参数;血液净化疗程结束前后进行血常规、凝血功能、肾功能等血生化检查,部分患者做了心电图、X线胸片、B型超声、颅脑CT等检查。对比分析治疗前后的临床资料、血生化指标及产后随访的结果,以评估疗效。
1.3统计学方法
计量资料以x±s表示,采用t检验。
2结果
治疗前后血生化指标变化明显,4例患者经血液净化治疗后血生化多项指标较治疗前明显改善（P<0.05）,见表1。3例症状体征明显缓解;1例重度脑外伤并呼衰、肾衰、DIC患者因原发病过重且合并多脏器功能衰竭,在停止血液透析滤过治疗后病情迅速恶化死亡。
表1治疗前后血生化指标比较
各指标治疗前后比较,均P<0.05
3讨论
2001年11月国际血栓止血学会在《ThrombosisandHaemostasis》公布:DIC是指以不同原因所致的丧失局限性的血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征,其可以来自或引起微血管体系损伤,如果这种损伤严重,则可导致MODS。强调了DIC的病变主要累及微血管系统。当机体受到损伤时,微血管系统稳态暂时受到干扰,单核/吞噬细胞系统被激活,血管内皮功能紊乱,由抗栓转为促栓作用,内源性凝血途径启动,从而参与止血。当出血停止后,微血管系统启动修复过程,逐步恢复稳态。但在严重损伤时体内稳态调控功能紊乱,微血管系统失控,从而导致DIC的发生及发展[1]。新近大量研究证明凝血与炎症之间存在网络关系[2-3]。炎症因子（如TNF-α、IL-1等）可诱导单核细胞和血管内皮细胞表达组织因子（TF）及纤溶酶原活化抑制物（PAI-1）,促进DIC的发生、发展。近年来连续性血液净化（CBP）是急救医学的重要进展之一。其作用核心是清除炎症因子,通过对流和吸附机制将血清中的分子量小于50kD的多种炎症因子（如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子等）滤出体外。同时还发现CBP拥有平衡功能（从纠正酸碱、水电失衡,到发现可以平衡机体免疫、内分泌、代谢、凝血与纤溶等系统的紊乱）和保护作用（CRRT能够修复内皮细胞,保护心、肾、肝、肺、神经、胃肠、血液、骨髓、脑等器官系统）[4]。
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