面肌痉挛微血管减压术的远期疗效观察
山东省济宁市第一人民医院（山东，272111）
种衍军段德义邵启节赵长地程启龙王羽邵彤端木建华
60年代初Janneta开展微血管减压治疗面肌痉挛以来，以后许多神经外科医生相继应用，均达到较好的疗效。然而仍有部分患者痉挛未能完全缓解，痉挛复发或术后并发症。我院1986年7月至1998年3月间采用该方法治疗316例面肌痉挛患者，其中253例得到1年以上的随访，对术后长期疗效及患者满意与否，作一主观评价，现将结果报告如下。
1、临床资料
本文资料包括我院1986年7月至1998年3月间，面肌痉挛微血管减压手术后随访1年以上的病人共253例（其中不包括因肿瘤导致面肌痉挛或行微血管减压后失访的病历），男性116例，女性137例，年龄20～81岁，平均50.5岁。左侧病变者143例，右侧者107例，双侧者3例，全部病人术前均已接受过药物、针灸、封闭、射频热凝或A型内毒毒素注射等多种治疗，症状缓解后又复发或无效者。
2、手术方法
均在局麻下经乳突后侧开颅，缓慢放出脑脊液，待小脑自然塌陷，在手术显微镜下进行手术。显露前庭神经及面神经根出脑处，锐性分离周围蛛网膜，将压迫于面神经的血管分开，并在血管与神经根间垫入涤纶片或Teffron棉；若为多根血管压迫者，垫片后环绕面神经根一周，两端对合用一枚银夹固定。间隔距离较小者，垫片后用小块明胶海绵充填，以其加大神经与血管之间的隔距。
3、随访与结果
3.1随访采用随访表信函回复或门诊复诊方式随访。随访病例253例，随访时间13～144个月，平均73个月。随访内容包括：①对手术的满意度；②术前后面肌痉挛改变的情况；③有无复发，程度如何；④术后并发症及程度。
3.2结果随访结果详见附表。从随访资料看，病人对手术自感满意的程度等于或大于80%者占88.9%。有6例术后痉挛未停止；9例痉挛复发；5例痉挛部分缓解；8例伴有并发症。痉挛复发都在术后3年内，计复发于术后1年以内者3例；术后2年内复发者6例，术后3年内复发者2例，其中6例痉挛较术前明显减轻。遗留并发症指持续1年以上者，16例为听力障碍或持续性耳鸣。绝大部分病人于术后2月内痉挛消失，无复发，未见永久性并发症。附表253例面肌痉挛微血减压术后的随访结果（略）
4.1近几十年来，面肌痉挛系由桥小脑角部微血管被压迫所致，此项观点已逐渐被人们接受，相应微血管减压术治疗也得到广泛开展，并取得很好的疗效。以往对其疗效的评价多为短期观察报道，且偏重于客观因素，缺乏患者主观上对治疗效果满意程度的评论。本随访从整体判断面肌痉挛显微血管减压效果的主观满意度出发，分析一些影响因素。随访证明，少数术后面肌痉挛未缓解或未完全缓解，或留有面瘫及听力障碍并发症者，表示不满意，这大多是显微血管减压术开展早期的病例。近年来，随着手术技术的熟练、显微外科的应用、经验的积累及手术器械的更新，治疗效果正在不断提高，并发症已逐年减少。
4.2面神经从脑干发出处被血管压迫的形式并不一致，手术中应特别注意面神经与压迫（责任）血管的关系，仔细进行辨识，尤其对与面神经根相交叉的血管、与脑干紧贴的血管、多根血管压迫以及动脉环隐敝等情况，应切实仔细分辨，不要遗漏责任血管。只有对责任血管探查清楚后，才决定减压的途径和方法，这对提高疗效十分重要。
4.3施行微血管减压术还必须注意保留面神经功能。笔者在三叉神经血管减压术中发现，压迫在三叉神经上的血管袢，其上动脉袢常穿行于颅神经Ⅶ与Ⅷ之间，其袢顶部常有内听动脉神经支进入内听道。因此，增加了手术分离或推移血管操作的难度，若强行分离或用隔物垫开，往往容易造成内听动脉痉挛和面神经损伤，术后并发听力障碍和面瘫。据文献报道，因听神经损伤出现听力障碍的发生率达2.2%～6.6%；面神经损伤发生面瘫率高达7.4%～12.3%。
4.4影响患者主观满意度的重要原因是复发问题。本组的复发率4.3%，绝大多数复发于术后3年内，表明施行微血管减压术后，面肌痉挛消失3年以上方可称为基本治愈。Barker对612例进行详细随访显示，在一年内效果极好者占86%，部分缓解5%，失败9%；随访10年的结果是极好79%，部分缓解5%，失败16%；该作者同时对影响预后的因素进行分析，包括性别、起病是否典型、责任血管是否为无名小动脉或静脉、术后立即缓解的程度等，认为女性患者、起病不典型、压迫血管为无名小动脉或静脉、术后症状不能即刻缓解者，均为增加复发、手术失败的重要因素。本组随访显示年龄、性别、术前面瘫式，对手术的成败无关。术前曾药物封闭及A型肉毒素注射治疗史者，其手术失败的机率并无明显增加。随访中发现，尽管客观上病人术后的面部痉挛未彻底消失，尚可能留有轻微抽搐，甚至伴有轻度并发症，但由于病人痉挛程度得到有效缓解，即使有痉挛也已能用药物控制，因此主观上仍对手术效果表示满意。这种由病人自我对比术前与术后情况所答出的评论是可以相信的，但作为术者仍应切实掌握提高效果，减少或避免并发症及失败率的治疗原则，以切实提高病人的满意程度。
