【摘要】青少年近视的发生、发展可能与调节有关，而有关通过减少青少年近视眼调节滞后来观察近视眼进展的一系列研究却发现，不同隐斜状态的近视眼进展程度不同。因此，除了调节滞后，隐斜的变化在近视眼进展中的作用也同样值得关注。现就青少年近视眼研究中调节滞后与隐斜对近视眼发展的影响作一综述。
【关键词】调节滞后;隐斜;近视眼;青少年
RecentprogressoftheeffectofaccommodativelagandheterophoriainjuvenilemyopiaWANGDongmei，YANGZhikuan.StateKeyLaboratoryofOphthalmology，ZhongshanOphthalmicCenter，SunYat-senUniversity，GuangzhouChina，510060
[Abstract]Thegenesisanddevelopmentofjuvenilemyopiamaybecorrelatedwithaccommodationandaseriesofstudiesinvestigatingjuvenilemyopicprogressionhavefoundthatmyopicprogressionvarieswiththestatusofheterophoriaafteraccommodativelagdecreases.Soitisworthwhiletopayattentiontothechangeinheterophoriainadditiontoaccommodativelaginmyopicprogression.Theeffectsofaccommodativelagandheterophoriaonmyopicprogressioninjuvenilestudiesarereviewedinthisarticle.
[Keywords]accommodativelag;heterophoria;myopia;juvenile
近几十年来，近视眼的发病率不断攀升，如今25%的高加索人为近视眼患者[1]，而亚洲某些地区近视眼发病率高达80%[2]。关于近视眼的病因及发病机制，基因遗传和环境影响是目前公认的两大因素，一般认为当今社会日益增多的视近活动使得具有潜在基因易感性的个体成为近视眼患者[3]。视近活动影响近视眼进展的机制还不明确，可能与近视眼患者在近距离用眼中存在持续缓慢的调节有关。通过“远视性离焦”的近视眼动物模型[4]复制以及近视眼患者视近活动中存在调节滞后的研究，推测调节滞后可能是影响眼轴延长和近视眼进展的重要因素。在基于通过减少调节滞后以提高视网膜成像清晰度，以期延缓青少年近视眼进展的众多临床研究中，发现合并内隐斜近视眼患者配戴渐变镜相对于其他近视眼患者配戴渐变镜或者传统单光镜，均有明显的减缓近视眼发展速度的作用，因而可能成为渐变镜的临床使用适应证[5]。因此，在关注调节滞后对近视眼进展影响作用时，眼位不同也可能影响近视眼的发生、发展，以下就目前近视眼研究中调节滞后和隐斜这两方面内容作一综述。
1调节滞后与青少年近视眼
人眼通过改变晶状体的屈光力来使近处物体聚焦于视网膜上的能力称为调节，诱发个体发生调节的物体或视标称为调节刺激，调节刺激的量为调节刺激视标距离眼球距离的倒数，调节反应为个体对调节刺激所产生的实际调节量，而调节反应低于调节刺激就称调节滞后。一般人群在视近时通常都能观测到在景深范围之内（大约±0.5D）的调节滞后。在以动态检影镜测量小学生调节滞后的研究中发现，在个人工作距离下平均调节滞后0.34D[6]。Rutstein等[7]总结出“调节滞后主要是稳态调节系统和景深之间调控作用的结果”。
有关新加坡地区儿童近视眼发病率的研究表明，近视眼发病率的快速增加可能与阅读等视近活动需求增加有关[8]，近视眼与视近活动存在高度相关性。视近活动影响近视眼进展的机制还不明确，可能与近视眼患者在近距离用眼中存在持续缓慢的调节有关。一些研究[9]证实，近视眼患者比非近视眼者对近视眼标存在更多调节不足即更多调节滞后。猜测长时间视近活动中出现的调节滞后很可能导致了人眼在注视近距离物体时视网膜共轭焦点偏后，造成视网膜上不同程度的远视性离焦，“远视性离焦”能够在多种动物上成功复制近视眼动物模型。因此，青少年近视眼发生、发展中是否存在调节滞后以及调节滞后在青少年近视眼发病中的作用等一系列问题引起了众多研究者的兴趣。
1.1青少年近视眼的发生、发展过程中存在调节滞后目前众多研究证实青少年近视眼发生、发展中存在视近调节滞后。近视眼患者比非近视眼者对近视眼标存在较多调节滞后，并且进展性近视眼较稳定性近视眼的调节滞后更加显著。调节滞后又因刺激方式、注视方式和矫正方式不同而存在差异。
调节刺激反应测量可采用降低视标距离（移进法）、负球镜诱导、正球镜诱导三种刺激方式，在负球镜诱导方式下较易得出调节反应降低即调节滞后。但为何加负球镜诱导的刺激方式更易测量到调节滞后的原因不清。推测在移进法中改变视标距离时，近视眼患者可能由于近感性因素提高了调节反应，从而降低了调节滞后。事实上近视眼患者存在对模糊物像敏感反应降低的现象。这提示当注视固定视标时，以正、负球镜作为刺激方式使视网膜出现离焦状态，所以调节反应降低。在视远和不同阅读距离的视标刺激下，视远调节反应大于调节刺激，故表现调节超前;在近距离不同阅读中，近视眼者的调节反应均小于调节刺激，表现为调节滞后，且随着阅读距离减小，调节滞后增加[10]。在双眼或单眼注视视标两种条件下测量调节反应时，发现调节反应在单眼视时较双眼视时低。这是由于双眼视状态下调节与集合反应都处于闭环状态，集合与调节相互协调影响的结果。调节的神经冲动是通过负反馈机制完成的，当集合的神经冲动加强调节的同时，眼球对模糊物像产生的反应性调节的神经冲动减少，部分抵消了集合的加强作用。所以，双眼视时调节反应较之单眼视时大，且增大值是不确定的[11]。配戴框架眼镜的屈光矫正方式亦会由于屈光度及镜眼距而影响调节反应的测量。对于正视者，注视33cm的视标时，调节刺激为3D;而对一位配戴全矫眼镜（屈光度为-5.00DS，镜眼距为14mm）的近视眼患者，注视33cm的视标时，调节刺激为2.63D（Rosenfiled，1997），较正视者减少0.37D。这时就会诱导出近视眼者较正视眼者表现出更大的调节滞后量。所以研究者通过采用配戴角膜接触镜或校正公式来排除这种误差。那么为何青少年近视眼患者存在视近调节滞后，一般认为是近视眼者判断视网膜离焦能力较弱即“模糊学说”，因此导致调节反应准确性的偏差。近视眼者特别是进展性近视眼对模糊物像敏感反应性的降低，所以表现出较高的调节滞后。不同研究者关于不同屈光状态下青少年调节反应的测量结果见表1。
1.2视近调节滞后在青少年近视眼发生、发展中的作用目前，关于视近调节滞后是否在近视眼的进展中起作用还不清楚。在动物实验方面，实验性远视性离焦近视眼动物模型的研究已经表明，在发育早期的模糊物像刺激会干扰眼球各组成成分间发育的协调而出现屈光不正，导致近视眼的进展。在青少年行为学研究方面，在校读书期间近视眼进展的速度明显高于暑假期间，阅读和近距离工作可引起正视眼的学生发生近视已是不争的事实。在青少年眼动参数研究方面，近视眼患者较非近视眼者表现出视近调节反应降低，尤其进展性近视眼者会表现出更高的调节滞后，儿童中早发性近视眼者比正视眼者产生更多调节波动，这种增加的调节波动可能导致了视近和视远时的视网膜模糊成像。由此推测，长期近距离工作引起了青少年眼球调节反应异常，从而出现视近时调节滞后，物体成像在视网膜后面，形成远视性离焦。这种远视性离焦使发育期的青少年眼球发生代偿性眼球增长，导致近视眼的发生和发展。
为了更深入地探讨视近调节滞后是否为青少年近视眼的促发因素，一些研究工作者进行了前瞻性研究，以便确证视近调节滞后是近视眼出现前还是近视眼发生后的结果。Goss等[16]发现，正视眼儿童在形成近视眼之前就存在更多的调节滞后。而Gwiazda等[17]报道，儿童在发生近视眼前的两年和发生近视眼的当年都存在调节滞后增加，这说明调节滞后伴随着近视眼形成的过程。也有研究表明，近视眼进展不伴随调节滞后增加，近视眼进展较快（>0.50D/年）的儿童中调节滞后是较少的;较高滞后存在于已是近视眼和近视眼屈光状态稳定的儿童中[18]。中国研究者对62名近视眼儿童进行为期1年的随访后发现，视近33cm的调节滞后与近视眼儿童的屈光状态和眼轴长变化不存在相关性，指出调节滞后是近视眼发展的结果，而不是非正视眼进展的原因[19]。所以，我们仍不能确定视近调节滞后是否是影响近视眼发病及进展的始动因素之一。
调节的不精确可能是近视眼潜在发病原因，也可能是近视眼发展的结果。Mutt等[20]和CLEERE（collaborativelongitudinalevaluationofethnicityandrefractiveerror）课题组在1995~2003年间对568名开始形成近视眼（每个子午线上至少-0.75D）和539名正视眼（每个子午线上-0.25~+1.00D）的两组儿童在性别、年龄、种族配对后分别于近视眼出现前5年、近视眼发生时和发生后5年进行调节滞后测量，其中测量近视眼患者时按照他们平时习惯的矫正方式。这项研究显示在近视眼出现前，两组儿童在调节滞后上无显著区别;在近视眼发生时，只有亚裔儿童组及屈光不正矫正组的调节滞后量增加;在近视眼发生后，调节滞后增加始终存在。此研究结果表明，调节滞后增加不可能作为近视眼出现时的先兆因素，而且由于只是每年测量一次，不可能知道是在研究中的哪个时间点其滞后量开始增加。但它提示了作为近视眼高发地区的亚裔青少年可能存在较高的调节滞后。
在近视眼发生后出现的调节滞后增加的解释是，近视眼者存在AC/A比提高[21]。近视眼者的物像敏感反应性不同也许解释了调节滞后，但不能解释集合的提高。尽管调节滞后增加，AC/A比在大范围水平的调节反应中应是线性的。另一观点是变长的近视眼中可能存在功能过度的睫状体和/或晶状体的延长导致了赤道位的紧张度，这也许解释了近视眼中出现的一些结构和调节性质。从结构上来看，睫状体的紧张度可能解释了近视眼中发现的眼球形状变扁长的原因。涉及调节时，睫状体的紧张度可能提高了必要调节的作用，从而产生了称作假性睫状肌麻痹的三种特性，即在睫状肌麻痹情况下的假性调节行为，包括开环调节力的降低[22]、AC/A比的提高、调节滞后的增加。
1.3临床研究的结果若视近调节滞后是影响眼轴延长和屈光不正的重要因素，能否采取减少视近调节滞后而达到延缓青少年近视眼进展的目的呢?近年来开展的双焦镜和渐变多焦镜的临床试验以期通过视近时给予一定的下加光减少调节滞后来验证其在近视眼进展中的作用效果。2003年，美国COMET（correctionofmyopiaevaluationtrial）研究组采取多中心、随机、双盲、对照的方法进行临床试验，把469名6～11岁多种族的美国儿童分成传统单光镜片组（234人）和+2.00D渐变镜组（235人），在传统单光镜片组近视眼加深为（1.48±0.06）D/3年，渐变镜组为（1.28±0.06）D/3年。研究结果显示，尽管两者差异有统计学意义（P=0.004），但差异小（两组屈光度仅相差0.20D），且配戴单光镜儿童中高于与低于调节滞后均数者的近视眼进展无明显不同。此结果质疑调节滞后使儿童在3年内发展为近视眼的作用与影响，故不建议渐变镜作为一种常规治疗近视眼的手段。然而，在随后的分层分析中发现[5]，调节滞后较大者，尤其是合并内隐斜近视眼患者，配戴渐变镜时相对于其他患者配戴渐变镜或者传统单光镜，均有明显的近视眼发展速度减缓作用。所以，合并内隐斜的近视眼可能成为渐变镜的临床使用适应证。
由于不同种族的基因遗传本质不同，因此渐变镜应用在不同种族就有可能出现不同的作用效果。在COMET研究组中招募的亚裔儿童仅占总人数的8%，故不能完全代表亚裔儿童配戴渐变镜的作用效果。2005年，日本研究者对92名6~12岁、等效球镜为-1.25~-6.00D的近视眼儿童进行了前瞻性、随机、双盲试验。该试验随机分成两组：一组前1.5年先配戴渐变镜而后1.5年配戴单光镜，另一组前1.5年先配戴单光镜而后1.5年配戴渐变镜组的自身对照形式[23]。此研究结果与COMET研究结果相似，即渐变镜延缓近视眼进展效果微弱，但眼位呈内隐斜的近视眼患者的效果比较显著。除此之外，交互试验设计的统计学存在差异，提示早期使用渐变镜能获得更多延缓近视眼进展的益处。
2003年，在中国近视眼儿童为期2年的、随机、双盲、前瞻性临床研究[24]中，共有178名广州市近视眼青少年参加，149名患者（占88%）严格按照规定的戴镜方法。对数据分析后发现，两组的近视眼进展有统计学差异。在单光镜组中，近隐斜状态（P<0.01）以及性别（P=0.02）是影响近视眼改变量的两个因素;单光镜组和渐变镜组的平均玻璃体腔长差值为0.11mm（P=0.04）。因此认为，渐变多焦镜片具有一定的延缓近视眼进展作用，这种作用在内隐斜近视眼患者和女性患者中更为明显，提示内隐斜以及女性患者可能成为渐变镜的最佳适应证。此研究结果还指出，2年后两组间近隐斜（P=0.22）和调节滞后（P=0.57）都无统计学差异，这提示2年内配戴渐变镜对近隐斜和调节滞后无明显影响，当然长期配戴渐变镜对眼部其他参数的影响还需进行前瞻性研究。
2隐斜与近视眼
隐斜视是能被融合反射控制的潜在性眼位偏斜，其中内隐斜为打破融合反射后，双眼呈内斜状态。如今，被广泛认可的Morgan标准值指出，视远隐斜为-1±2△，视近隐斜为-3±5△（负号为外隐斜，正号为内隐斜）。
Brown等[25]发现，在高加索人群中25%的近视眼儿童存在视近内隐斜。Walline等[26]以遮盖试验收集大样本儿童的隐斜资料，发现在屈光不正完全矫正下97%的儿童存在远点正位;幼儿园至五年级儿童的视近外隐斜度从31.8%降至21.0%，内隐斜度从6.7%增至12.2%。Goss等[27]测量33名年龄5.8~21岁、平均为-2.2D近视眼者的隐斜状态，发现视远隐斜为正位或内隐斜（M=+3.2△），视近隐斜均值接近0（M=-0.3△），其中12%患者处于-1~+1△，9%高于+12△。这些研究均表明，屈光不正儿童在眼位上存在波动。
Tassinari[28]的研究表明，合并内隐斜的近视眼儿童会存在更大的调节滞后。他们对平均年龄10.9岁的近视眼儿童注视40cm视标时，用CanonR-1自动验光仪测量调节反应和vonGrafe法测量近隐斜。他们解释，在内隐斜较高者中调节滞后较大是为维持双眼单视而减少了调节性集合。由于双眼视下集合与调节的联系，内隐斜减少调节反应，这就使内隐斜近视眼儿童的调节滞后更大。调节反应降低所致的调节滞后减少了以AC/A相联的内隐斜的幅度，这样将降低融像性集合的需要。而且，集合性调节刺激了负相对调节以克服内隐斜的融像性集合，所以负相对调节可能表明调节滞后的增加。内隐斜近视眼可能利用他们更高的AC/A比和0.25~0.50D的调节滞后来减少内隐斜的幅度，由此减少负融像性集合的需求。
由于渐变镜延缓视近内隐斜儿童近视眼进展效果显著，且随着渐变镜视近下加的变化，视近调节滞后减小，同时视近隐斜状态亦改变，故推测眼位呈内隐斜状态的近视眼患者的发病机制有别于其他眼位的近视眼患者。所以深入探讨内隐斜患者的近视眼发病机制以及眼动参数就显得尤为重要。
既然渐变镜的视近下加会在减少视近调节滞后时出现眼位呈外隐斜增大趋势，那么联合视近BI（base-in）的棱镜和视近下加的渐变镜就能在减少视近调节滞后同时减少视近外隐斜状态，从而降低渐变镜配戴所致眼动参数的不平衡。+2.52D的视近下加联合6△的BI棱镜可以减少视近调节滞后至-0.33D和视近隐斜至-2.4△[29]，但是这种新式的渐变镜能否达到延缓近视眼进展目的还需进行纵向研究。另外，Jiang等[30]也通过对五种不同下加的调节滞后和隐斜度的分析提出渐变镜验配的最优化下加公式，为实现渐变镜的个体化配戴提供一定依据，为提高渐变镜延缓青少年近视眼进展的作用提供了新思路。
综上所述，调节滞后和隐斜状态在诸多近视眼研究中被证实是与近视眼的发生、进展相关的重要参数，进一步深入探讨调节滞后以及隐斜在近视眼发病中的作用，将为近视眼的防治提供更为有效的新手段和新方法。
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