男性不育症病因

　　不育症过去认为是育龄夫妻婚后共同生活两年以上，未采用任何避孕措施而未曾怀孕的情况。但经近年来的临床及其流行病学研究发现，有生育能力的夫妻同居一年内，约90％妇女怀孕。考虑到妇女月经中期有限几天的排卵和怀孕的可能性，而且也考虑了多数胚胎在胚胎发育早期死亡并且在下次月经来潮之前流产的问题。20～30岁的妇女平均受孕时问是6月。所以1992年世界卫生组织推荐，育龄夫妻婚后同居一年以上，未采用任何避孕措施由于男性方面的原因造成女方不孕者，称为男性不育症。　　睾丸是精子发生和雄激素合成的重要器官。由于遗传性或获得性缺陷而造成的睾丸本身病变，称为原发性睾丸机能障碍，是不育的睾丸因素。睾丸前因素是指由于下丘脑或脑垂体病变引起对睾丸刺激不足，也称为继发性睾丸机能障碍。而大多数的男性不育症患者，既不是原发性也不是继发性睾丸机能障碍引起的，而是由睾丸外因素所造成的。如性功能障碍、性心理问题、各种疾病、所用的一些药物以及感染和环境因素等。　　一、原发性睾丸机能障碍

　　（一）遗传学异常

　　1．唯支持细胞综合征（Sertolicellonlysyndrome）此类患者男性第二性征发育良好，其睾丸稍小于正常。激素测定可见LH正常，但FSF{水平增高，染色体可以正常，也可异常，睾丸活检可见曲细精管直径缩小，其中没有生殖细胞。原因可能是由于基因作用于早期胚胎期，使原始生殖细胞从卵黄囊和后肠移到性嵴时受阻。　　2．成熟停止精子发生是脑垂体促性腺激素以及睾丸雄性激素共同作用下进行的持续过程。生殖细胞从精原细胞到精子，要经过精原细胞增值期、两个减数分裂期以及精子变形期（即从精子细胞变态为精子）。生殖细胞的成熟是由基因所决定的，有些病例精子发生的停止是由于基因突变所造成的。染色体类型可以正常也可以不正常。FSF-I可正常或增高，这决定成热停止发生在哪一期。停止于精子细胞期前的FSt{水平增高，停止于精子细胞后期则不影响FSI-{水平。精液检查表现为无精子，或只含脱落的不成熟细胞碎片。除了基因突变外，成熟停止也可由促性腺激素不足所造成。　　3．精子结构缺陷人类精液中约25％～30％精子在光学显微镜下形态异常。精子结构畸形可使精子受精能力降低。染色体类型通常是正常的，但有些严重畸形精子的患者可见染色体易位。　　（二）染色体异常

　　大多数染色体异常对男性生育能力产生不良作用都是影响了性染色体之故。常染色体异常可以影响正常的性活动，所以虽然生殖机能良好，仍不能够生育。染色体畸形在不育男性患者中大约占2．2％～20％。　　1．x染色体增多（Klinefeltersyndrome）不育男性患者中最常见的染色体异常为47XXY。病人大多睾丸小有不同程度的男性化障碍，多数有乳房发育，多数病人阴茎能够勃起，有的有射精，但精液中无精子。80％患者血睾酮水平降低，FSH水平增高。因患者睾酮水平逐渐降低，故需要作雄激素替代治疗，而其生育能力不能够恢复。。　　2．Y染色体增多及Y染色体异常男性染色体异常常用的筛选方法是核性别，即取颊糟膜细胞作染色以显示巴氏小体。巴氏小体的数目较x染色体的数目少一个，正常男性无巴茛小体。Y染色体增多的人，核性别为阴性，如果不作进一步检查，患者的染色体异常仍不能够被发现。此类患者精子发生可以正常，生育能力不受影响，有些不育患者经治疗后可获得生育能力。促性腺激素以及睾酮，个体差异较大。Y染色体异常在不育症患者中的意义尚不清楚，有的学者认为在不育男性中有Y染色体异常，也有的学者认为在有生育能力的正常男性中世发现了此种异常。　　3．Noonan综合征（男性Turnersyndrome）典型的Turher综合征核型是45，X0，典型表现为先天性心脏病、肘外、线状卵巢以及促性腺激素增高，Noc）naE。综合征病人的特征，除『{线状卵巢外，符合正常男性遗传型和男性表现，常有隐睾，促性腺激素增高，睾酮则降低。但也有报道少数患者睾丸可以正常下降，睾丸功能也正常。　　4．常染色体异常及易位常染色体异常与男性生育功能障碍有关。染色体易位患者常见精子畸形或成熟障碍，染色体交互转位可引起精子发生障碍和流产。常规检复其生育能力。因1／4患者将发生睾丸肿瘤，所以考虑将睾丸切除。两性畸形的另一种表现是性染色体异常，称为性逆转综合征。这种患者核型为46，XY，有H―Y抗原，无精子，促性腺激素增高，生育力为可逆性，有些患者用雄激素替代治疗。核型为女性而呈现男性表型在男性不育门诊中更为少见，大多数是肾上腺生殖器综合征所致。最常见的男性假两性畸形称为睾丸女性化综合征。　　（四）男性化障碍

　　胎儿睾酮水平的高低是男性器官发育所必需的；青春期后的睾酮水平则影响第二性征的发育，刺激副性腺的功能，对精子的发生也起重要作用。胎儿期睾酮分泌不足可引起生殖器官的两性状态，严重时呈现男性假两性畸形。青春期后男性化不足将引起类无睾症及生精功能　　liit碍。　　（五）获得性睾丸功能衰竭

　　获得性睾丸功能衰竭是指睾丸功能受外源性因素影响而发生改变，这种情况多见于睾丸炎症后。因感染而产生不可逆性睾丸损害的最常见的疾病是腮腺炎性睾丸炎。这种情况的发生与腮腺炎的严重程度无关，甚至可无明显腮腺肿大。如此病发生于一侧睾丸，生育能力尚能保留；但双侧睾丸炎后继发睾丸改变，睾丸损伤不可逆转，偶尔有睾丸炎后没有发生萎缩，可在2～3月内恢复生精功能。睾丸萎缩不一定都有体积的缩小，有时可有增大，但质地实、组织学表现为睾丸结构破坏，曲细精管直径缩小，管壁以及生殖上皮发生严重透明样变，完全没有精子发生，间质细胞不受影响。所以患者血FSH增高，LH仍在正常范围内，病人生育能力不可恢复。　　二、继发性睾丸机能障碍

　　继发性睾丸机能障碍也称为低促性激素性性腺功能低下，是指睾丸本身功能正常，但因促性腺激素不足所至。促性腺激素（FSH、LH）分泌不足，病变究竟是在垂体或下丘脑，则可通过克罗米芬或GmRH试验加以鉴别。　　（一）下丘脑机胄∈障碍

　　下丘脑全面机能障碍除了性腺机能障碍的表现外，尚有肥胖，矮小、智力障碍、色素性视网膜炎及其糖尿病等多种表现，称为Laurence．Moon．Bed综合征。　　下丘脑单一机能不全如不能分泌GnRH将影响脑垂体促性腺激素的合成，继而引起低促性腺激紊|生性腺功能低下，患者不能进入青春期，表现为典型的类无睾症。血浆促性腺激素及其褰酮是在青春期前范围内，摄入克罗米芬不能够激发促性腺激素增加。如同时有嗅觉缺失，则考虑为Kallmann综合征。下丘脑性性腺机能低下可同时有许多先天性缺损，如先天性耳聋、先天性嗅觉缺失、唇裂、隐睾等。下丘脑性性腺功能低下是肿瘤、炎症、损伤以及退行性异常等继发性下匠脑病变的一种表现。　　（二）垂体机能障碍

　　全垂体机能不全，若发生在青春期前，主要表现为生长迟缓及肾上腺和甲状腺激素缺乏的症状，若发生在青春期后表现为性欲及性能力降低和疲劳，病变范围扩展后将发生其他内分泌缺乏的症状。　　选择性垂体机能不全可以是FSH和LH同时缺乏，也可以是其中一种缺乏。选择性LH缺乏的综合征称为“能生育的无睾综合征”，其特点为类无睾现象，睾丸大小正常或正常偏小，间质细胞少或缺如，但精子发生活跃。hCG刺激无雄激素反应，但其原发病因究竟是否在脑垂体尚有争论。　　其他垂体激素分泌过多，也可影响睾丸的精子发生和激素合成，催乳素水平与促性腺激素水平之间、催乳素水平与精子密度之间是否有联系，尚有争议。虽然催乳素增高可以发生勃障，但睾酮水平常不受影响。催乳素分泌增高可发生于摄入某些药物如酚噻嗪、利血平、甲基多巴之后，并且可以是脑垂体肿瘤的早期表现。少数患者可有溢乳。催乳素增高的患者应排除脑垂体肿瘤的可能，需作蝶鞍CT或视野检查。对催乳素增高性少精子症用溴麦角环胺有良好的疗效，对勃障也有效。　　三、睾丸外障碍

　　（一）感染

　　生殖道感染可以影响男性生育能力，急性睾丸炎会引起生殖上皮的永久性损害。附睾炎、精囊炎以及前列腺炎可造成精子输送道的狭窄以及疤痕阻塞，引起无精子症，副性腺的感染可造成腺体的分泌障碍，造成精液组成成分的改变。精子形态、活动力、存活率均可受累，前列腺感染者可见精子尾卷曲的比例增高。生殖道感染可完全无症状，有时只有在仔细的临床检查和生化、细胞学检查后才能够被发现。　　（二）环境因素

　　应激状态和情绪紧张对生育能力有影响。这在动物中早已被证实，动物及人手术后虽然LH水平不变，但睾酮水平降低。人在战斗训练、体育竞赛时雄激素水平会降低，因而抑制精子发生。　　温度对精子发生也有影响，隐睾患者因睾丸长期处于较阴囊温度高2℃的体内温度状况下．生殖上皮发生不可逆转损害。感染性疾病时发热，可使精子发生暂时性抑制，精索静脉曲张是正常体温的静脉血淤滞在阴囊内，也会对精子的发生造成影响。快速分裂的细胞（如生殖细胞）较容易受辐射的损害，睾丸中的生精细胞对辐射较间质细胞和支持细胞敏感。适当程度的睾丸辐射损伤是可逆的。有一些药物对男性生育能力有影响，如抗代谢剂甲氨蝶呤可使生殖细胞产生染色体异常，秋水仙素碱也可产生类似的作用，苯妥英钠可选择性抑制垂体跚的分泌，继而抑制精子的发生等。　　（三）性功能障碍

　　勃障以及生殖器官的畸形可造成性交困难或精液不能进入女性生殖道而引起不育。不射精症患者虽能进行房事，但精液不能排出体外；逆行射精患者在性高潮时精液不从尿道外口流出而返流入膀胱；这些都会影响生育。