开颅术后脑脊液漏
一.病因和机制
开颅术后脑脊液漏是指脑脊液通过硬脑膜漏口流入筋膜下间隙，容易发生切口和脑膜感染。脑脊液丢失过多时，病人可出现低颅压头痛。严密地缝合硬脑膜是预防这种脑脊液漏的关键。颅后窝开颅术后，止血时硬脑膜被烧灼后回缩，严密地缝合硬脑膜有时很困难。在这些情况下，可以用人工硬脑膜保证硬脑膜严密缝合。
另外一种脑脊液漏情况发生于开颅是乳突气房和鼻窦开放，由于未能用骨蜡封闭好，硬脑膜又缝合不严密，脑脊液经鼻窦和乳突气房，发生脑脊液耳漏和鼻漏。这种情况在颅底手术多见。一旦术后出现脑脊液耳漏或鼻漏，术者应分析造成脑脊液漏口可能在何处。颅中窝或小脑脑桥角开颅手术时乳突气房开放，脑脊液可沿耳咽管流至鼻腔，出现脑脊液鼻漏。脑脊液耳漏发生率较低，因为鼓膜将重耳和外部隔开，只有鼓膜破裂时脑脊液才会从外耳道流出。开颅时额窦开放，脑脊液经额窦进入鼻腔，病人可出现脑脊液鼻漏。预防脑脊液鼻、耳漏的方法是以骨蜡封闭乳突气房和额窦，并严密修补硬脑膜，以防止脑脊液渗漏。术中硬脑膜缺损时，可用筋膜修补。目前，一种人工硬脑膜材料，直接铺在缺损的硬脑膜上，不必缝合即可使硬脑膜封闭，是防止脑脊液漏的理想材料。
当开颅手术行去骨片减压，手术后脑压仍高时会出现脑脊液自伤口外漏，甚至造成伤口感染。在这种情况下，单纯补缝头皮漏口处或应用静脉脱水剂是不够的，可采用腰椎穿刺置管在蛛网膜下隙持续脑脊液引流，有利于切口愈合。
鼻孔流出的脑脊液糖定量检查在1.9mmol/L（35mg）以上者有助于脑脊液鼻漏的诊断。脑脊液漏确诊可行脑池造影CT扫描。具体方法是：经腰椎穿刺注入水溶性非离子性造影剂，如碘普罗胺，头低俯卧位半小时后行CT扫描，可发现脑脊液的漏口。
持续腰椎穿刺引流并保持头高位，可有效减少渗漏，促进漏口愈合，有的漏口可自行闭合。如引流数日后渗漏未减轻，则需手术修补漏口。漏口修补办法：原切口开颅探查，用骨蜡重新封闭乳突气房或额窦，严格修补并缝合硬脑膜。术后脑脊液漏合并脑膜炎时应给予抗感染治疗。伤口渗出脑脊液，则需重新严密缝合伤口。缝合伤口时应神勇局麻药，避免局麻药进入脑脊液导致病人脊髓休克、呼吸衰竭或脑神经麻痹。脑脊液丢失过多，会引起低颅压，应注意补充液体。
