蛛网膜下腔出血临床研究进展发布时间2009-06-2613:47:00来源：
蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，临床上可分为自发性蛛网膜下腔出血和外伤性蛛网膜下腔出血。前者又可再分为原发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血。SAH因其高的死亡率及再次出血、脑血管痉挛、脑积水等严重并发症而引起神经内外科等专业的重视。 1病因 1.1动脉瘤是SAH最主要的病因，由其引起的SAH占85%。先天性颅内动脉瘤约80%～90%发生在脑底动脉环的前半部，几乎均发生在动脉分叉或接近动脉分叉处，而动脉粥样硬化性动脉瘤则以椎-基底动脉和颈内动脉的主干分叉处多见。另外，还可见到由感染、外伤等原因所致动脉瘤破裂而导致的SAH。 1.2脑血管畸形临床上以动静脉畸形最为常见，约占所有脑血管畸形的80%，为仅次于动脉瘤的SAH病因，本病与动脉瘤可在同一患者发生。动静脉畸形绝大多数位于幕上，以大脑中动脉分布区的颞、顶叶外侧面多见，很少部分位于幕下甚至脊髓。 1.3非动脉瘤性中脑周围出血中脑周围出血占所有SAH的10%，出血的中心位于中脑的前方，可影响到脑桥的前部，在环池前部或外侧裂基底部可有极少量血液，但出血不会影响到外侧裂的外侧和大脑纵裂的前部。其临床特点为：患者很少有高血压病史；多为男性；临床症状与其他SAH相似，但头痛进展相对缓慢，症状相对较轻，发生意识障碍的患者较少；几乎不会再出血；也很少发生血管痉挛；并发脑积水的程度相对较轻；不会发生迟发性脑缺血。与其他原因所致SAH相比，预后相对较好。 1.4其他原因可见于血液病、颅内肿瘤、感染性疾病、血管过敏反应、血管结构发育缺陷、颅内静脉的血栓形成等。有恙虫病感染引起脑动脉炎导致SAH的报道。另有少数病例原因不明。 2诊断 2．1临床表现由动脉瘤或动静脉畸形破裂所致的SAH患者，部分患者病前有偏头痛病史，伴有眼肌麻痹的偏头痛危险更大。大多数患者突然起病，表现为剧烈头痛，头痛一般为劈裂样，后变为钝痛或搏动性，少数患者可无头痛表现。头痛严重者多伴有恶心、呕吐，多为喷射性呕吐，部分患者可伴有不同程度的意识障碍，大多于起病后立即发生。另有部分患者可伴有癫痫发作、精神障碍等症状。脑膜刺激征是特征性的体征，常在发病后数小时或1～2天内出现，颈强最为明显，发生率最高。神经系统局灶损害体征相对较轻或缺乏，有报道伴有双下肢瘫及以短暂性脑缺血发作为主要症状者。老年人由于意识障碍发生率高，头痛、呕吐发生率低、程度较轻，脑膜刺激征出现率低，并发症多，死亡率高等特点，应予注意。 2．2辅助检查 2．2.1头颅CT是诊断SAH的首选方法，可以显示蛛网膜下腔内的积血，继发性脑内血肿与脑室出血、脑积水等改变。约10%～15%的SAH患者CT平扫为阴性，而在广泛的脑水肿时，CT扫描可能出现SAH假阳性诊断。CT检查于出血当日敏感性最高，可检测出90%以上的SAH。CT扫描显示局限性的SAH伴实质血肿可提示颅内动脉瘤，并可根据SAH及实质出血的位置估价颅内动脉瘤的位置。通过CTA检查可发现动脉瘤，与血管造影相比，敏感性为85%～89%，有时可发现脑血管畸形。 2．2.2MR在急性期，一般认为MR的敏感性和特异性不如CT，不易显示急性SAH，可用于检查亚急性SAH。但现有研究认为，采用液体衰减反转恢复技术的MRI显示急性期SAH与CT同样可靠。MRA可作为检测颅内动脉瘤的首选手段，但对小的动脉瘤，MRA不如脑血管造影敏感检测所有动脉瘤的敏感性为70%～97%，特异性为75%～100%。 2．2.3脑血管造影可以评价血管解剖，此次破裂动脉瘤的位置，有无其他动脉瘤存在，是评估有无动脉瘤的金标准。但血管造影阴性并不能完全排除动脉瘤，因其可能有瘤内栓塞或血管痉挛存在。 2．2.4腰穿对于CT扫描阴性者，则需要进行腰穿检查。以判断脑脊液是否有红细胞和黄变。其在病后12h内敏感性最高，并可用于鉴别CT阴性的感染性疾病等。 临床表现结合辅助检查诊断不难，但不典型病例可误诊为脑出血、脑炎、脑膜炎、高血压病、上呼吸道感染、神经性头痛等，应引起注意。 3治疗 3．1内科治疗SAH患者应绝对卧床4～6周，避免引起血压及颅压增高的诱因，以免发生再次出血，应防止便秘和电解质紊乱。对于SAH引起的颅压增高，可用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等药物治疗。 3．1.1防止再出血对于发病后数小时内的再出血，并无有效方法，内外科治疗主要预防后期再出血，临床采用抗纤溶药物。近年认为其虽可显著降低再出血的危险，但可增加继发性脑缺血的危险，不能改善总体结局。美国心脏病协会的SAH指南推荐使用抗纤溶药物治疗，而加拿大的指南不主张使用。 3．1.2防止脑血管痉挛及继发脑缺血脑血管痉挛一般于出血后3天发生，6～8天达高峰，12天左右下降。治疗可用尼莫地平，目前常用剂量是60mg，每4h一次口服，也可给予尼莫地平静脉缓慢滴注，但应注意血压变化。也可采用给予血浆或6%羟乙基淀粉、多巴胺等诱导高血压、高血容量、血液稀释的3H疗法，但最好在确定动脉瘤手术后应用。 3．2手术治疗是有效防止SAH复发的手段。对动脉瘤，可采用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等方法，对于手术的时机，多主张进行早期手术，可以缩短再出血风险期。血管内介入治疗采用超选择性导管技术，可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤。动静脉畸形可采用切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γD刀治疗等方法。 3．3中医治疗中医认为SAH是由于风、火、痰、淤、闭阻脑络所致，根据中医辨证，采用羚角钩藤汤加减、三黄泻心汤加减及中成药龙胆泻肝丸、牛黄清心丸、安宫牛黄丸等治疗。
