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积分:5得票:1状态:离线2008-04-2220:24 小儿脓毒性休克的诊断与治疗
小儿脓毒性休克（感染性休克）仍是危重患儿的重要死亡原因,近年来由于对脓毒症及休克的研究不断深入,认识的不断提高,以及循证医学证据的不断出现,关于脓毒性休克的定义、诊断及治疗都有了一些明显的变化,本文就这些变化作一简要介绍。
1 关于小儿脓毒性休克的诊断
小儿脓毒性休克定义为脓毒症引起的循环功能障碍（sepsis+car-diovasculardysfunction）,属于重症脓毒症的范畴。应该说对这一定义本身多数人并无异议,但对脓毒症时循环功能障碍的标准却有不同看法。笔者认为,论坛制定的循环功能障碍标准太严,对科研及干预治疗评价有益,但不利于早期诊断、早期治疗、早期逆转休克从而降低病死率,而且休克可发生于血压下降之前是大家普遍接受的观点。另外,论坛关于循环功能障碍的标准中也没写明脓毒症患儿什么情况下可以快速扩充血容量,是否所有脓毒症患儿来诊后头一个小时内都要给予40ml/kg的液体,以达到所谓充足的液体补充后仍有血压下降或低灌注的情况（新的循环障碍的标准）,或是仅对入院时有低血压或低灌注的脓毒症患儿才给予40ml/kg的液体（1h内）,若仍有血压下降或低灌注的情况才诊断休克。若是前者则有过度治疗之嫌,若是后者则又有诊断标准过严,不利于指导临床治疗之感,因此笔者认为,有必要根据我国的实际情况制定一个小儿脓毒性休克的诊断标准,达到这一标准就应予快速扩容等抗休克治疗,而未达到这一标准则不一定要快速扩容。根据国内外学者的经验,脓毒症时循环功能障碍的标准应该具备低灌注（伴或不伴血压降低）或低血压任何一项即可诊断,以下就是据此提出的一些参考指标1）意识改变,烦躁不安或萎靡、表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥;（2）皮肤改变,面色苍白发灰、肢端紫绀,皮肤花纹、四肢凉（暖休克可有面潮红、肢暖、干燥）;（3）心率、脉搏,外周动脉搏动细弱、心率增快;（4）毛细血管再充盈时间>3s;（5）尿量减少,<1ml/（kg•h）;中心与外周温差>3℃;（7）代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加（除外其他缺血缺氧及代谢因素）;血压下降,且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。上述项目当中1~7项实际是低灌注的指标,笔者认为以上8项中,符合第8项即可明确诊断;符合前6项中3项以上+第7项也可诊断;符合前6项中3项以上为早期休克。其中若仅有第7项则应考虑为隐性低灌注,也应给予改善脏器灌注的干预治疗并作为休克前的一个征兆,须严密观察病情变化。
此外休克一经诊断就为重症,只是病程早、晚期之分,有时轻症转瞬即变为重症,因此建议不对
休克分轻重。因为脓毒性休克的预后关键取决于早期治疗,一旦到了晚期或休克持续时间过长,则现有的治疗手段很难逆转休克,病死率很高,所以笔者认为脓毒性休克的诊断标准不宜太严。
2 小儿脓毒性休克的治疗
一旦诊断脓毒性休克,应迅速采取有效的治疗措施,恢复脏器灌注和维持血压正常,在最短时
间内逆转休克,并开始多脏器功能障碍的防治,以下是经过循证医学证实为治疗脓毒性休克有效的一些方法。
2•1 扩充血容量 迅速建立静脉通路（以中心静脉为佳）,进行充分的液体复苏是逆转脓毒性休克,降低病死率的最关键措施,尤其头1h的液体复苏与预后关系密切。
2•1•1 头1h的液体复苏 常用生理盐水、林格液等晶体液,也可用低分子右旋糖酐、明胶、5%白蛋白等胶体液。首剂20ml/kg,于10~20min内输入,然后根据血流动力学（脉搏、心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、中心静脉压等）评价决定是否继续补液,若循环状况无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每次10~20ml/kg,10~20min内输入,头1h最大量可达60ml/kg（个别甚至更多）,以前国内的治疗常规补液量相对保守,可能是治疗效果不好的一个原因。头1h补液既要注意补液不足,又要注意心肺功能情况,条件允许应做中心静脉压监测。证据表明大量输液不会增加脑水肿及ARDS的发生率。
2•1•2 继续补液与维持输液 由于毛细血管的持续渗漏等,脓毒性休克的液体需要量增加可能持续数天。因此要继续补液和维持补液。继续补液可用1/2~1/3张液体或根据电解质测定结果调整,6~8h内输液速度5~10ml/（kg•h）。维持输液用1/4张液体,24h内输液速度2~4ml/（kg•h）。继续输液、维持输液阶段可根据血气结果给予5%碳酸氢钠,也可适当补充胶体液,一般不输血,若红细胞比容<30%,应酌情输血使Hb>100g/L以上。继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态,估计液体入量是否充足,随时调整补液
方案。
2•2 心血管活性药物 在充分扩容基础上（1h内40~60ml/kg）,仍有明显休克表现或血压仍低（液体抵抗性休克）,可考虑使用血管活性药提高血压、改善脏器灌注,当然若血压降低特别明显甚至测不出,则根据情况在补液同时给予血管活性药。可选用多巴胺,5μg/（kg•min）静点,根据血压调整增加剂量至10μg/（kg•min）,若仍效果不显著,则要考虑为多巴胺抵抗性休克,可继续增加剂量[<20μg/（kg•min）]或改用去甲肾上腺素0•05~2μg/（kg•min）或肾上腺素0•05~2μg/（kg•min）持续静点,效果不显著考虑儿茶酚胺抵抗性休克。应注意对儿茶酚胺反应的个体差异很大,用药时也要遵循个体化原则。儿童脓毒性休克常有不同程度心功能障碍,在疗效不佳时,应考虑使用正性肌力药,儿科可选多巴酚丁胺5~20μg/（kg•min）,持续静点,也可肾上腺素持续静点,若存在儿茶酚胺抵抗,可选用磷酸二酯酶抑制剂安力农、米力农持续静点,米力农首先用25~75μg/kg静脉推注,然后0•25~0•75μg/（kg•min）持续静点。对心功能障碍严重而又存在高外周阻力患儿,在给予正性肌力药同时,亦可选用血管扩张剂如硝普钠扩张血管,减轻后负荷。在充分扩容的基础上也可应用654-2改善微循环灌注。脓毒性休克血流动力学情况经常处于变化当中,应经常评价血流动力学状态,适时调整心血管活性药方案,使血流动力学指标达到理想范围,应注意液体抵抗性休克的血管活性药的使用可能持续数天,一般情况下不要突然停药。
2•3 控制感染和病灶清除 因为绝大多数脓毒性休克是细菌或真菌感染或混合性感染所致,因此控制感染对脓毒性休克尤为重要,恰当的抗生素治疗可在一定程度上降低脓毒性休克患儿的病死率。脓毒性休克适用“降阶梯治疗”或“重拳出击”的原则,使用广谱、高效抗生素,多主张联合用药,尤其在病原不明确的情况下,应兼顾革兰阳性及阴性菌,并考虑到耐药菌的可能。同时应明确病灶,如化脓性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、脓胸等,应及时手术,去除病灶或引流。
2•4 肾上腺皮质激素 重症休克尤高度可疑肾上腺皮质低功时（如流脑）、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时主张使用,目前一般不推荐大剂量、短疗程,而主张小剂量中疗程,氢化可的松3~5mg/（kg•d）,甲泼尼龙2~3mg/（kg•d）,可用至7d。
2•5 凝血障碍的治疗 凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程,应早期发现及时治疗,而不要到了明显的DIC时方开始治疗,早期可给予小剂量肝素5~10U/kg皮下或静注,每6小时1次。若已明确有DIC时,则按DIC常规治疗。
2•6 综合支持疗法 保证氧供给,必要时及时插管机械通气,对ARDS可采用肺保护性通气策略。注意心、脑、肺、肝、肾功能的支持维护及纠正内环境紊乱,可采用血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境稳定、清除炎症介质。保证能量营养供给,维持血糖、血钙在正常范围。可酌情使用纳洛酮及自由基清除剂与钙通道阻滞剂等。国外对顽固性休克患儿采用体外膜肺方法挽救了部分患儿的生命,但国内尚未开展。
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