粘连性中耳炎（转自丁香园贴）
早在1878年，著名的匈牙利耳科医师A.Politzer就在其耳科学教科书中描述过他称之为“粘连过程（adhesiveprocess）”的关于“中耳卡他（middleearcatarrh）”的有关资料，并对浆液性中耳炎与粘连性中耳炎作了鉴别。其后不少学者对其进行过许多动物实验和临床研究，积累了一定的经验。lWullstein（1956）认为是慢性分泌性中耳炎的终末期；
Siirala（1960）认为是中耳和其气房系统的一种非细菌性耳炎。
schuknecht（1974）Mawson&Ludman（1979）认为诊断为粘连性中耳炎的病例中约一半的人先前有耳痛或耳溢的化脓性中耳炎史，甚至有鼓膜穿孔、听骨破坏和玻璃样胶元沉积（depositsofhyalinizedcollagen）.
Zollner（1983）认为其是中耳疾病长时间存在的非化脓性封闭形式（non-purulentclosedform）。
Vartiainen等人（1985）认为是慢性中耳炎的非化脓性形式。
早年认为本病是一种无菌性耳炎（sterileotitis），20世纪80年代后一些学者在本病初期的渗出物中找到不同种类细菌，如厌氧菌（anaerobicbacteria,Teele等人，1980），外膜带抗体的细菌（antibody-coatedbacteria,Bernstein等人，1980）以及肺炎链球菌（streptococuspneumoniae）和流感嗜血杆菌（haemophilusinfluenzae,Klein,1980等），从而认为本病的发生与细菌感染有关。
作者（1996）通过对25年间110例（120耳）经手术证实诊断为粘连性中耳炎的病例所作的临床分析发现，其大部分病例（75例）有化脓性中耳炎史，故对其定义提出修正：粘连性中耳炎（特指）、中耳粘连（泛指）。
综上所述，中耳炎的这种类型发生在某些特殊情况下，其同轻度感染、特殊的局部免疫学条件和咽鼓管功能障碍等因素有关。其中咽鼓管功能紊乱在其发生中具有重要作用。其防碍中耳通气（ventilation）和清除（clearance），使鼓室渗出物聚集，引起中耳粘膜增生（hyperplasia）和化生（metaplasia）。渗出物逐渐粘稠，并开始机化，肉芽组织、囊肿形成，钙化、脂肪变性、疤痕组织形成等，最终导致鼓室闭塞（obliteration）、纤维化粘连等使鼓膜、听骨链及两窗功能受损而致听力下降。粘连性中耳炎的临床和病理分期
lSiirala（1964）和Zechner（1983）认为其经历三个不同期
–初期和亚急性期（initialorsubacutestage）
–粘连期或表现期（adhesiveormanifestationstage）
–末期（terminalstage）
l作者（1996）对人粘连性中耳炎所作的颞骨组织病理学研究提出四期病理分期
–渗出期（exudatestage）
–炎性肉芽组织期（inflammatorygranulationformationstage）
–组织细胞反应期（histocyteresponsestage）
–胶元纤维增生期（collegenproliferationstage）
l大西俊郎等（1983）和Sade（1979）将粘连性中耳炎引起的中耳膨胀不全按鼓膜内陷程度分为四度
–Ⅰ度：鼓膜内陷，未与砧骨接触
–Ⅱ度：鼓膜内陷，并与砧骨接触
–Ⅲ度：鼓膜与鼓岬相贴无粘连
–Ⅳ度：鼓膜与鼓岬粘连
l这些学者还将渗出性中耳炎活动期称为湿性中耳膨出不全。其后遗症或合并症称作干性中耳膨胀不全。后者又分为四度：
–Ⅰ度：伴鼓膜萎缩
–Ⅱ度：伴鼓室硬化
–Ⅲ度：伴粘连
–Ⅳ度：伴胆脂瘤
lSiirala（1960）将纤维粘连性中耳炎分成两期
–纤维性炎症期：炎症明显，纤维组织增生，鼓室多个粘液囊腔形成；
–纤维粘连期：包括胆固醇肉芽致密纤维型。此两型均可形成胆脂瘤。粘连性中耳炎发病机理的认识
主要理论包括
l咽鼓管功能障碍：但临床上一些病人咽鼓管通畅也粘连。Sade等人（1989）对咽鼓管横截面测量发现中耳炎与正常组无明显差异。
l鼓峡阻塞学说：proctor（1964,1971），Aimi（1978）和李哲生等人（1984）提出鼓峡（tympanicisthmus）在粘连性中耳炎的发生中起重要作用。
l过敏学说：Siirala（1964）和Bernstein等人（1994）提出中耳粘膜过敏可导致一系列炎症介质的释放，血管通透性增加、渗出增多、细胞间的连接破裂、粘膜上皮增生、化生、引起慢性化粘连形成
l鼓膜弹性学说：鼓室慢性或负压可致鼓膜萎缩、内陷、弹性丧失，使其塌陷与鼓室内壁粘连（筋膜和软骨膜加强鼓膜）
l乳突气化不良：Tos（1983）认为乳突气化不良可致中耳粘连形成，因本病中很大一部分病人乳突气化差
l1996年Caye-Thomasen通过动物（大鼠）实验提出中耳粘连形成的六步学说：
局部上皮破裂→上皮下组织疝出（脱垂）→疝出（脱垂）组织上皮化，形成息肉样突起→突起组织生长、延长→增长的突起末端与粘膜其它部位融合→粘连形成。
l最近，Takahashi等人（1998）提出保留乳突足够正常粘膜可预防乳突手术后重建外耳道后壁的塌陷，由此可推论只要中耳有足够的正常粘膜也可以防止粘连（其可保持足够的气腔）。
l1996年关于腹部粘连的国际研讨会上，对粘连的发病机理作了专门探讨，提出：（1）纤溶作用下降在粘连形成中起关键作用；（2）引起粘连的两个重要因素是：两创面的并置和纤溶系统活性下降；（3）纤溶系统活性中组织型纤溶酶原激活剂（tissue-typeplasminogenactivator，tPA）的活性降低。
l我科和其他作者（刘济生等，1997）所作的临床观察证实巴曲酶（DF-521）对分泌性中耳炎有很好的预防和治疗作用，这也从另一面说明促纤溶作用能抑制粘连形成。
l由以上所知，中耳粘连的形成包括以下因素：
–粘膜创面的产生：直接损伤（外伤、手术）和感染
–血管损伤：血管内皮细胞破裂，纤维蛋白元聚集。
–中耳通气和清除功能障碍：咽鼓管和鼓峡功能障碍
–纤溶活性下降：炎症或损伤，tPA活性下降，纤溶抑制剂增强。
粘连性中耳炎的治疗
l粘连性中耳炎的治疗仍有赖于手术，而手术的最重要问题是建立一个含气的鼓室腔。Paparella（1967）认为术后气腔的建立取决于
–粘膜再生率和范围
–再生粘膜的类型
–机械的或成形装置将移植物与鼓岬分开的能力
–咽鼓管的功能
lZechner（1983）提出粘连性中耳炎的治疗必须考虑以下四方面的问题
–任何急性渗出性中耳炎正确的和成功的处理：早行腺样体切除术
–必须尽快恢复咽鼓管功能，使中耳具有通气和清除功能
–应早作适当手术，包括鼓膜切开置管，乳突切除或鼓室成形
–所有手术都以清除鼓室和乳突气房中渗出物和肉芽、帮助正常愈合为目的
lNielsen等人（1984）对儿童早期粘连性中耳炎的耳手术提出三项原则：
–通过筋膜移植加强萎缩的鼓膜以防内陷、上皮残留和胆脂瘤
–使用硅片避免重建的鼓膜与中耳粘膜融合（fusion）
–建立中耳通气，补偿咽鼓管功能障碍手术方法
l早在17世纪，有人首次尝试切除部分鼓膜以改善听力来治疗此病；2个多世纪后的1896年，Himly、Cooper和Miot为患者作同样手术，结果同样不满意
l1871Politzer和Lucae通过切断鼓膜的锤后皱襞以消除鼓膜后上象限和槌骨柄的张力，以减轻耳鸣和改善听力，但手术效果维持不到二月
l1868年，Weber-Liel采用切除鼓膜张肌腱和镫骨肌腱方法治疗此病，因无效而摒弃；
l1879，Kessel对粘连性中耳炎作镫骨撼动术；
l1902年，Gradenigo通过鼓膜切开和听骨切除术治疗粘连性中耳炎。
e所有这些不成功的手术使Eschweiler于1926年在一教科书中作出如下结论：现代耳科学已经理所当然地摒弃了这些手术，尽管它们在个别病例中可能有效。
l1955年，Zollner报告采用粘膜移植等方法行鼓室松解术（tympanolysis）
l1956年，MacNaughtan对粘连性中耳炎行内耳开窗，部分病人疗效满意，故其提出这样的观点：慢性粘连性中耳炎除了少数病例可行内耳开窗外，直到目前对其它任何治疗尚无良好反应
l1957年，Maspetiol采用耳后进路，凿除外耳道后壁并开放中耳，撼动镫骨，切除与听小骨和鼓岬粘连的纤维素，使圆窗松解，并通过听探针（auditoryprobe）了解镫骨和上鼓室听骨的活动性
l1954,1962年，Palva等人特别强调亚急性中耳炎行乳突根治的重要性，因潜在的乳突炎是粘连性中耳炎的一个普通原因
_但后来有人报告这些手术只能暂时改善病人的听力
l1964年，Siirala详细描述了其治疗粘连性中耳炎的综合措施，目的是恢复中耳通气和重建声音传导功能。
l1981年，Graham等人报告使用笑气（Nitrousoxide）麻醉后行鼓膜切开和插入通气管治疗三例因粘连引起的鼓膜膨胀不全（tympanicmembraneatelectasis）取得成功；
l1994年，Paparella等人提出采用扩大中耳、保存即使粘到鼓岬上的鼓膜和所谓“可变通性手术进路（flexiblesurgicalapproach）”的方法治疗本病，可使患者长时间受益。
手术植入物
l丝线（Silkthread）：Zollner,1955
l塑料片（plasticsheeting）和聚乙烯片（polyethylenesheeting）：Sheehy,1956
l石蜡（paraffin）：Rambo,1961
l特氟隆（Teflon）：House&Sheehy,1963
l尼龙片（nylonsheeting）：Sheehy,1973
l胶片（gelfilm）：Kitchens等人，1976
l丙烯酸模（acrylicmolds）：Austin，1981
_60年代，Wullstain,Zollner,Shambaugh使用上颌窦粘骨膜和下唇内侧粘膜移植到鼓室术后无粘膜的创面上亦未得到理想效果。
l301医院的方法
–渗出性中耳炎：穿刺抽液，注入醋酸可的松或DF-521，Siegle’sotoscope，腺样体刮除（小儿），鼓膜置管，鼓膜切开或部分切除。
–鼓室探查：分离粘连、清除病变、探查咽鼓管（鲸鱼骨探针），硅片，同种异体软骨片、筋膜加强鼓膜、鼓室置管，地塞米松、α-糜蛋白酶、硅油浸泡等。
l听骨链重建：自体骨、异体听骨
l上鼓室或乳突凿开
l镫骨手术：撼动术、底板切除，各1例
l内耳开窗：1例
l总之，粘连性中耳炎尚无持久、良好的治疗方法，仍是耳科学面临的困难挑战。q20037083发表于:2009-05-1812:53|全文（查看:14）|评论（1）|本文地址|收藏
分类:耳科（1）标签:
