急性氰化物中毒临床处理及毒物检测指南发布2008-06-2016:51:30来源：
凡化学结构中含有氰基团（-CN）的化学物均属氰化物，它具有广泛的工业用途，且多具有较强的毒性。根据有关资料，近几年国内企业中发生急性氰化物事故屡见不鲜，生活性中毒事故也时有发生。同时氰化物又是军用化学战剂，受到国内外反恐专家的高度重视。一、理化性质氰化氢常温常压下为无色气体，其水溶液为氢氰酸。氢氰酸及其盐类为最常见的氰类化合物。氰化物的盐类通常为无色或白色固体，有微弱的苦杏仁味，易溶于水和醇。二、毒代动力学氰化物可以通过呼吸道、胃肠道和皮肤进入人体。进入人体的氰化物易与红细胞结合，故血液氰含量最高，依次为脑和心脏，其他组织则较少。非致死剂量的氰化物进入人体后，在体内能逐渐被解毒，其机理为体内的β－巯基丙酮酸在断裂酶的作用下释放出的硫，被体内代谢产生的亚硫酸根结合，生成硫代硫酸盐，硫代硫酸盐与氰离子在硫氰生成酶的催化下生成无毒的硫氰酸盐，从肾脏通过尿液排至体外，这是氰化物在体内的主要解毒途径。三、毒性简单的无机氰化物因在体内很易解离出氰离子（CN-），故多为剧毒物质，其致死率很高。成人的致死剂量估计为50~200mg。氰化氢是所有氰化物中作用最快，毒性最强的物质。氰化物空气浓度为300mg/m3时可立即引起死亡。四、主要临床表现急性氰化物中毒主要表现为中枢神经系统损害，可伴有黏膜刺激症状、消化道症状及心、肺等脏器损害。且临床表现与暴露途径、接触剂量及暴露时间的长短有关。轻度中毒者常表现烦躁不安、头晕、头痛、乏力、双颊潮红、出汗、呼吸困难、恶心、呕吐，重度中毒者除上述临床表现外，临床症状迅速恶化，出现意识障碍乃至死亡。严重病例可表现为猝死。五、鉴别诊断经呼吸道吸入中毒者要与一氧化碳中毒、硫化氢中毒等窒息性气体中毒相鉴别，一氧化碳中毒者血中碳氧血红蛋白可明显升高；硫化氢中毒者除了中枢神经系统症状，往往伴随有显著的粘膜、呼吸道刺激症状。其他途径中毒者还需与急性有机磷农药中毒、乙型脑炎及其他器质性疾病相鉴别，可分别依据血中胆碱酯酶活性、脑脊液检查等明确诊断。六、现场检伤有关资料显示，急性氰化物中毒者散发出的气体如呼出气、浸湿的衣服、皮肤，或含有毒物的呕吐物中挥发出氰化氢气体，能导致现场救护人员二次污染中毒，因此现场急救人员需进行个人有效防护，以免吸入中毒。当出现群体中毒病人，而现场医疗救援能力相对不足时，应首先进行现场检伤分类，优先处理红标患者，而后依次处理黄标和蓝标患者。1、红标，具有下列指标之一者：（1）昏迷；（2）癫痫大发作样抽搐；（3）肺水肿。2、黄标，具有下列指标者：呼吸困难和/或轻、中度意识障碍。3、蓝标，具有下列指标者：意识清晰无抽搐，可有头痛、不安、呼吸急促、心动过速或心动过缓等。4、黑标，同时具备下列指标者：瞳孔散大，无自主呼吸，大动脉搏动消失。七、现场医疗救援1、终止毒物吸收迅速脱离现场，清洗污染皮肤、更换污染衣物；对口服中毒者，立即催吐，有条件者应立即洗胃，并灌服活性炭。2、吸氧，保持气道通畅可采用高流量吸氧（100％O2）治疗。3、心肺复苏对呼吸或心跳骤停者，立即进行心、肺复苏术。救助者应注意自身防护，尽量使用人工呼吸器，避免采用口对口人工呼吸。4、特效解毒剂迅速给予特效解毒剂治疗，轻度中毒者可将1~2支亚硝酸异戊酯包在手帕中压碎后吸入半分钟至一分钟，之后使用3%亚硝酸钠10ml缓慢静推5~10min。或用10%的4-二甲基氨基苯酚（4-DMAP）溶液2ml（200mg）肌肉注射，使用本药时严禁应用亚硝酸盐类药物，以防产生过多的高铁血红蛋白。也可缓慢静脉注射硫代硫酸钠12.5g或使用亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法。重度中毒者立即使用亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法，并可根据病情重复应用硫代硫酸钠半量或全量。无亚硝酸盐时可应用大剂量亚甲蓝（5~10mg/kg）替代。也可使用4-二甲基氨基苯酚（4-DMAP）-硫代硫酸钠疗法，给予4-DMAP肌注的同时给予静脉注射硫代硫酸钠治疗。八、院内救治建议将急性氰化物中毒分为二级：出现明显头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐、乏力、手足麻木，并有轻、中度意识障碍和/或呼吸困难者诊断为轻度中毒，早期化验检查可见血浆乳酸浓度>4mmol/L，动-静脉氧浓度差<4%；当患者出现昏迷、癫痫大发作样抽搐、肺水肿、猝死时为重度中毒。有些患者可表现为轻度头晕、头痛、胸闷、气短、心悸，可伴有眼刺痛、流泪、咽干等眼和上呼吸道刺激症状，该类患者一般在脱离接触后24小时内恢复，不诊断为中毒，但必须严密观察24小时，以便对病情变化及时处理。对中毒患者应立即治疗。1、清除体内毒物（1）洗胃：对经口中毒不足24小时的患者均应进行洗胃，可选用0.2%高锰酸钾或3%过氧化氢溶液洗胃，也可用清水洗胃。（2）活性炭吸附：活性炭吸附氰化物能力弱，1g活性炭只能吸附35mg的氰化物，但远远超过氰化物的预期致死量。因碳也能吸收其他一些共同服用的物质，在怀疑为氰化物中毒时可推荐应用。2、积极防治脑水肿早期足量应用糖皮质激素、抗氧化剂及脱水剂、利尿剂等。对抽搐患者，可用抗惊厥药或镇静药。3、特效解毒剂轻度中毒者可首选缓慢静脉注射硫代硫酸钠12.5g或25%硫代硫酸钠溶液50ml超过10分钟，儿童以1.65ml/kg体重计算取25%的溶液缓慢静注10分钟，最大量为50ml（12.5g）。也可使用10%的4-二甲基氨基苯酚（4-DMAP）溶液2ml（200mg）肌肉注射或使用4-DMAP肌注的同时给予静脉注射硫代硫酸钠治疗；重度中毒者则推荐亚硝酸钠-硫代硫酸钠联合应用，首先缓慢静注亚硝酸钠，成人取3%亚硝酸钠溶液10ml缓慢推注5~10分钟，总剂量为300mg。儿童以0.33ml/kg体重计算取3%的该溶液缓慢静注5~20分钟，最大量为10ml（300mg）。随即再用同一针头缓慢静注硫代硫酸钠，用药后30分钟病情仍未减轻者，可重复应用硫代硫酸钠半量或全量。应用亚硝酸盐时应避免剂量过大，以免发生严重的高铁血红蛋白血症及低血压。无亚硝酸盐时可应用大剂量亚甲蓝（5~10mg/kg）替代。也可使用4-二甲基氨基苯酚（4-DMAP）-硫代硫酸钠疗法，给予4-DMAP肌注的同时给予静脉注射硫代硫酸钠治疗。九、现场中毒样品的快速检测对气体吸入中毒者，现场毒物测定常采用气相色谱质谱分析法、顶空气相色谱分析技术。生活性中毒者可采集现场剩余的液体、固体或膏体，并对中毒者的生物标本（血液、尿液和胃内残存物）进行毒化检查，常用高效液相色谱质谱分析法进行，也可采用气相色谱质谱法进行检测。正常全血氰离子浓度小于20µg/dl，宜在中毒后8小时内检测。但目前国内多数实验室尚不能进行生物样品中氰化物的定量定性检测。十、相关的实验室检测指标动、静脉血气分析：急性氰化物中毒早期同时进行动、静脉血气分析比较可发现，动脉血气的PaO2正常，静脉血气的PvO2比预期的要高，动、静脉的血氧分压差明显缩小。动静脉血氧含量差仅为1%（体积），正常为4~5%（体积）。该指标可敏感的反映出氰化物中毒的早期特征。
