默克诊疗手册第十三章
感染性疾病第一百六十一节
寄生虫感染主题
概述
肠外原虫
自由生活阿米巴感染
肠道原虫
线虫感染
吸虫感染
绦虫（带绦虫）
肠道原虫
肠道内常有多种致病的寄生虫或非致病的共生体.最重要的病原体为溶组织内阿米巴,兰氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,等孢子球虫,环孢子虫和微孢子虫.
肠道原虫经粪-口途径传播,在卫生条件差的发展中国家感染甚为广泛.在美国的精神病院或日托中心等粪便失禁或卫生条件差的地方,肠道原虫感染也很普遍.某些阿米巴和胃肠道原虫可通过性关系传病,特别多见于乱交的男性同性恋者.有几种原虫能引起艾滋病患者严重的机会性感染.无症状的感染者是环境和人-人传播的主要传染源,故必须加以治疗.
临床诊断不可靠,必须对适宜的粪便作显微镜检查（表161-1）.
（内阿米巴病）
这是一种结肠的溶组织内阿米巴感染,通常无症状,但可引起从轻度腹泻到严重痢疾的临床症状.
病因学和发病机制
阿米巴病是一种下消化道的原虫感染.溶组织内阿米有滋养体和包囊两种形态.滋养体为活动期,它以细菌及组织为食,在大肠的肠腔或粘膜内繁殖,寄生,有时侵犯组织和器官.有些滋养体在结肠腔内变为包囊并随粪便排至体外.滋养体主要见于液体性大便中（腹泻的原因无关紧要）,但在体外很快死亡.包囊主要见于成形大便中.
包囊对外界环境有抵抗力,它们可以通过人-人直接传播或通过食品或水间接传播.在男性同性恋中,阿米巴病是一种性传播性疾病.寄生于结肠的两种内阿米巴：致病的溶组织内阿米巴和无害的dispar内阿米巴,在形态学上是无法鉴别的.阿米巴粘附在结肠上皮细胞并杀死上皮细胞引起有粘液血便的痢疾.阿米巴还能分泌降解细胞外基质的蛋白酶,使虫体能入侵肠壁甚至到达肠外.阿米巴可经门脉循环扩散并引起坏死性肝脓肿.感染可从肝脏直接扩展蔓延或通过血流扩展至肺,脑和其他器官.
大多数感染者是无症状的,但可长期随粪便排出包囊.因组织受侵犯而发生的症状包括间歇性腹泻和便秘,胃肠胀气和痉挛性腹痛.肝区和升结肠区可能有触痛,大便含有粘液和血.
阿米巴痢疾在热带地区常见,但在温带地区不常见.其特征为频繁发作的液状或半液状腹泻,粪中常含有血液,粘液和活的滋养体.腹部体征从轻度触痛直至伴有高热和全身中毒症状的明显腹痛.触痛肿大的肝脏常伴有阿米巴结肠炎.复发之间,症状可减轻到反复发生的腹部痉挛和腹泻或软便,但虚弱和贫血仍继续存在.也可能出现亚急性阑尾炎的症状,若对这类病人作外科手术可能引致腹膜炎.
慢性感染的症状与炎症性肠病相似,表现为间歇性非痢疾样腹泻伴有腹痛,粘液便,腹部胀气和体重减轻.慢性感染还可在升结肠和盲肠区出现触痛的可扪及类似于癌肿的块状或环状病变（阿米巴瘤）.
转移性阿米巴病起源于结肠,可累及任何器官,但肝右叶的单个肝脓肿最为常见.它可发生在以前无症状的病人,男性比女性多见（7:1~9:1）,可不知不觉地发展加剧.症状包括肝区疼痛或不适,可随活动而加剧,有时可痛及右肩；间歇热,出汗,寒战；恶心,呕吐,虚弱和体重减轻.黄疸不常见,若有也仅仅是轻度黄疸.脓肿可穿破到膈下间隙,右胸膜腔,右肺和其他附近器官.有时可见滋养体直接感染所致的皮肤病变,好发于肛周和臀部以及外伤或手术的创口.
非痢疾性阿米巴病常误诊为肠道激惹综合征,局限性肠炎或憩室炎.阿米巴痢疾可与细菌性痢疾,沙门菌病,血吸虫病或溃疡性结肠炎相混淆.与细菌性痢疾相比,阿米巴痢疾的大便粪质较多,次数和水分均较少.其特征是含有坚韧的粘液和新鲜及变性的血液小片.不同于细菌性痢疾,沙门菌感染和溃疡性结肠炎,阿米巴粪便不含有大量白细胞.
肝阿米巴病和阿米巴脓肿必须与细菌性肝脓肿和感染性肝棘球蚴囊肿等其他肝脏感染鉴别.
在大便或组织内发现溶组织内阿米巴可确诊肠阿米病.诊断要求检查3~6次粪便标本和浓集方法（表161-1）.抗生素,抗酸药,止泻药,灌肠剂和肠道放射造影对比剂均可干扰原虫的检查,因此要在粪检后才能综上述药品.溶组织内阿米巴应该与非致病性阿米巴和结肠内阿米巴鉴别.
有症状的病人在直肠镜下可见烧瓶样粘膜病变,吸出病变材料作显微镜检查可见滋养体.取自直肠乙状结肠病变处的活检标本也可发现滋养体.
肠外阿米巴病的诊断较难,粪检通常阴性,从吸出的脓液查见滋养体也不多见.用杀阿米巴药物作诊断性试验治疗是诊断阿米巴肝脓肿最有用的诊断手段.几乎所有阿米巴肝脓肿病人的血清学试验均为阳性,阿米巴痢疾患者的血清学阳性率可达80%以上,无症状带虫者的阳性率仅10%左右.间接血凝试验和酶联免疫吸附试验（ELISA）是可用的最敏感的试验.抗体滴度可持续数月或数年.
肝脓肿时,X线检查可显示右侧横膈抬高和固定或呼吸运动减弱.放射性同位素肝扫描或CT检查可显示脓肿的大小,而超声扫描可见其中充满液体.碱性磷酸酶可升高.脓肿＞10cm,怀疑脓肿将立即穿破或经5天药物治疗反应不佳者,可考虑针刺抽液.脓肿内含黄色至巧克力棕色的半液体状的粘稠物质.针刺活检可见坏死组织,脓液中很难找到活动的阿米巴,也无包囊.
