恶性骨及软组织肿瘤多采用手术、放疗、化疗的综合治疗。放疗在其治疗中的作用除少数姑息性治疗外，多为辅助性治疗，很少单独应用作为根治性治疗手段。
一、与手术有关的放射治疗
1．术前放疗：综合治疗中的放疗以术前放疗较多，术后放射治疗虽已应用并取得了一定疗效，但尚未对骨肿瘤的愈后产生显著地影响。临床及实验研究均证实术前放疗对肿瘤有一定的组织学效应，使肿瘤细胞出现不同程度的坏死。同时由于近年来高能射线放射治疗装置的应用，有计划地进行术前放射治疗并不增加手术困难，也在一定程度上减少了术后放疗相关的并发症。所以，术前放疗逐渐为骨科医生所接受。
术前放疗使部分原不能手术的患者，经照射后使肿瘤得以手术切除。同时术前放疗可以消灭肿瘤周围的亚临床病灶，使肿瘤缩小，手术范围缩小，减少了根治性手术的应用，较好地保存了患者术后的功能。术前放射治疗也可以降低肿瘤细胞的活力，从而降低局部种植率和远处转移率。术前放射治疗还有不少问题待解决，如不同肿瘤适当的照射剂量和与手术的间隔时间等。
2．术中放疗：从70年代开始的研究已取得了很大的进步，术中放疗主要应用于肿瘤部位、体积已侵及重要组织结构等，使手术不能完全切除肿瘤，很难获得合适的切除缘，或手术时残留微小病灶者，可采用带有限光筒的高能射线放射、后装治疗及手术野植入同位素（192铱、125碘等），对瘤床、残留病灶和肿瘤邻近的区域照射。对残留病灶大、切除边缘多处有肿瘤残留或术中剂量不满意者给予术后外放疗，可有效减少肿瘤的复发，缩短放疗时间，及早开始化疗。
zelefsky对29例软骨肉瘤采用术中组织间192铱放疗，剂量为44gy，5年生存率为79％。其中5例（47处）肿瘤已侵及神经血管束未能完全切除肿瘤者，只有4例出现复发，大部分为高分级肿瘤。calvo报告在骨肉瘤中将肿瘤整块（enblock）切除后行术中放疗，对瘤床照射10―20gy，然后采用人工假体置换或骨移植进行重建，以减少术后复发。术中放疗的主要并发症是切口感染、不愈合及放射性神经损害。suit对33例需行截肢的软组织肉瘤给予术中放疗进行保肢手术，结果13例出现不同程度的伤口并发症。zelefsky所报道的病例中有44例出现了放射性损害，但均为不完全性的，且1例在术后3个月出现股动脉出血，采用了大隐静脉移植术。因此，为提高软组织肉瘤术中放疗的效果，减少并发症的发生，应深入开展放疗剂量、放疗时间及软组织覆盖技术等研究。许多研究者认为术中放疗对未能达到手术根治性切除者是一种具有较好应用前景的方法，对于放疗不敏感的肿瘤如同放射敏感的肿瘤同样有益。
3．术后放疗：其指征是手术局部有残存的肿瘤，而且这种肿瘤对放射治疗有一定的敏感性。术后放疗的优点在于可对肿瘤进行正确的组织学评价，对分型及分级无干扰，不延迟手术时间，无伤口愈合问题，但由于术后瘤床血供减少和瘢痕形成，对放疗敏感性下降。术后放疗与手术间隔应尽量缩短，在伤口愈合后立即开始。对一些晚期或高分级肿瘤常常伴有周围的淋巴结隐匿转移灶，此时采用预防性照射，可降低局部的复发率。术后放疗在可能时应尽量给予根治性剂量或接近根治性剂量。
4．快中子放疗：由于快中子具有相对生物效应（rbe）高，氧增强比（oer）低，细胞周期不同时相的敏感性差异小的特点，使快中子对治疗软组织肿瘤及骨肿瘤（尤其是低度恶性、生长缓慢的肿瘤）比目前常规应用的高能光子及电子线有明显的优越性。但同时快中子放疗对正常组织的损伤较光子重。快中子放疗的适应证包括软组织肉瘤、骨肉瘤及软骨肉瘤。
二、辅助放疗在软组织肉瘤治疗中的应用
软组织肉瘤对化疗多不敏感，因此放疗作为一种辅助治疗措施在软组织肉瘤中更为重要。barkley等[1]对114例软组织肉瘤进行术前5周50gy的放疗，复发率为9．6％，软组织水肿和坏死发生率为14％。suit对60例软组织肉瘤术前给予60gy的放疗，6例（10％）复发，伤口延迟愈合和皮肤坏死发生率为28％。tepper和suit对放射治疗进行调整，术前给予50gy，术中和术后再给予14gy，局部控制率达84％，5年生存率为69%，无切口延迟愈合。willet等[2]应用术前高分割放射治疗方案，每日2min，每次i.8gy，间隔4h，总剂量为47.7gy。在6例直径大于10cm的肿瘤有明显的组织学效应，而在7例每天放疗1次（3.6gy／min）的患者中，有3例出现某种程度的软组织坏死，所以对肿瘤直径大于10cm者，术前每日2min，间隔4h的放疗方案可能是一种更好的辅助放疗方式。
karakousis在软组织肉瘤保肢手术中，根据肿瘤切除的边界决定是否术后放疗。在肿瘤切除边缘大于2cm时，不用放疗，5年复发率为17％。肿瘤切除边缘小于2cm者术后加辅助放疗，5年复发率为7％。法国学者提出对软组织肉瘤行“三明治”式放疗，术前2min，剂量为6.5gy，48h后手术，术后继续放疗，总量为60gy，局部复发率为13.6％，5年生存率65．6％。
1．横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）
横纹肌肉瘤对化疗相当敏感，但单纯化疗效果差。对于手术不能切除，或为术后消灭残存的肿瘤病灶，可采用术后放疗。bradford等[3]对16例儿童横纹肌肉瘤采用手术+放疗+化疗的治疗方法，放疗剂量为30.6―58.5gy，1.6―2.0gy／d，每周5d，只有1例在61个月时原位复发，5年生存率为87％。hoekstra等[4]对于tnmiii期的横纹肌肉瘤患者，应用术前化疗―放疗―化疗―手术的序贯疗法，放疗剂量为35gy，对于不能根治性切除的肿瘤，术后再次应用放疗，放疗剂量为20―30gy，在7例中有4例经放疗和化疗后肿瘤完全消退。
intergrourhabdomyosarcomastudy（irs）将横纹肌肉瘤分为四期。i期：病变可完全切除；ii期：肉眼观察能切除，但遗留微小病灶或局部淋巴结转移；iii期：不能完全切除，肉眼可见有残留瘤组织；iv期：在诊断时已有远处转移。maurer研究发现对irsi期患者放疗与未放疗者的无瘤生存率为80％和87％，局部复发率在7％－10％之间，他认为i期患者辅助放疗并不增加其疗效。irs从临床研究中认识到ii期必须手术、放疗和化疗综合治疗。当应用最小剂量达到40gy时，局部控制率可达92％。对于iii期应用术后放疗，5年生存率优于欧洲不用放疗或延迟放疗的结果，因此现在欧洲的观点也认为单用辅助化疗不充分，应用术后放疗对提高生存率有益[5]。
jereb等发现irsii期术后放疗在40gy时，局部控制率在95％―98％之间，而irs iii和iv期的术后放疗较难确定剂量，当剂量为50―72gy时，局部控制率为80％，剂量小于40gy时，局部控制率只有40％。因此，对irsi期一般不用放疗，irsii期应在5周内给予41．4―50．5gy的放疗，irsiii、iv期在6周内给予50．4―55．8gy的放疗。
2．滑膜肉瘤（synovialsarcoma）
滑膜肉瘤主要发生于四肢关节周围，单纯局部切除后局部复发率可达30％―70％。mullen等[6]分析85例手术合并放疗的滑膜肉瘤病例，其中18例术前放疗，在肿瘤周围5―7cm内给予50gy。67例术后放疗，首先在瘤床及周围5―7cm内给予50gy，再给手术部位加强放疗10―15gy。对于肿瘤直径大于5cm者，加用全身化疗。结果局部复发率为14％，5、10、15年生存率分别为76％、63％和57％。辅助放疗的顺序对肿瘤的复发率和转移率无明显影响。因此他建议在术前放疗时，应对包括肿瘤周围5―7cm的范围在5周内行50gy照射，如果术后病理组织学发现切除缘有肿瘤细胞，再加强放疗10―15gy。术后放疗则在5周内对瘤床周围7cm范围行50gy，再加强放疗总量到60gy，如果切除缘发现肿瘤细胞，总量可增加到65gy。
3．脂肪肉瘤（liposarcoma）
脂肪肉瘤是一种常见的软组织恶性肿瘤，对化疗不敏感，治疗方法以手术为主，辅以放疗。但由于肿瘤组织学类型不同，治疗效果亦有明显差异。zagars等[7]对112例脂肪肉瘤手术合并放疗的治疗效果作了回顾性分析。术前放疗36例，平均放疗50gy。10年局部复发和转移率分别为13％和23％，5、10、15年生存率分别为79％、69％和61％。主要影响因素为肿瘤的组织学类型，而放疗的方式则无重要影响。高分化型和粘液型脂肪肉瘤共71例，10年局部控制率超过90％，高分化型无一例发生转移，而多形型脂肪肉瘤则呈现高度恶性，26例该型患者10年局部复发率和转移率分别为37％和41％，肿瘤直径越大，愈后越差。10年生存率在高分化型为87％，粘液样型为76％，多形型为39％。
因此，在脂肪肉瘤治疗方法选择中，治疗前应明确肿瘤组织学类型，对高分化型和粘液样型脂肪肉瘤辅助放疗可取得极好的结果，而多形型脂肪肉瘤亦可选择放疗，但效果不理想。放疗剂量在术前可用50gy，术后放疗剂量由于瘤床的低氧效应，放疗剂量应增加，低于50gy则不会取得满意的治疗效果。
三、辅助放疗在恶性骨肿瘤治疗中的应用
恶性骨肿瘤由于其组织来源、分化程度及肿瘤大小等不同，对放疗的敏感性有较大的差异。近年来由于高能直线加速器的发展，高能射线能够在较大剂量下对骨组织进行放疗，同时对皮肤和软组织的放射损害明显减轻，使一些原来认为是放射抗拒肿瘤也获得了较好的疗效。特别是3d计划（3―dimensionplan）定向定量放疗的广泛开展，使局部并发症明显减少，放疗剂量增加，局部控制率进一步提高。
1．骨肉瘤（osteosarcoma）
在骨肉瘤的综合治疗中，新辅助化疗在提高生存率和保肢手术率方面具有重要作用。但辅助放疗对改善骨肉瘤患者的生存率仍有一定的疗效。tsunemoto研究显示在36例快中子放疗中，每周5min，1．8―2．0gy／min，66％在术中未找到肿瘤的组织学证据，3、5年的生存率分别为68％和63％。pochanugool等[8]回顾分析了130例ii期以上骨肉瘤患者治疗方法与预后的关系，其中51例随机接受快中子术前放疗，2周完成30gy，79例未接受术前放疗，所有患者均在术后接受化疗，结果显示放疗组9年生存率为70％，而未接受放疗组9年生存率为45％。
目前70％以上的骨肉瘤行保肢手术，采用术中放疗，可有效杀灭肿瘤细胞，降低局部复发率，又保留了肿瘤段骨。yoshihiko等利用术中放疗对28例骨肉瘤行保肢手术，术中暴露肿瘤，50―60gy／min电子束放疗。有3例在照射野外复发，照射野内无复发。但有10例出现病理性骨折，4例由于皮肤坏死或感染而行截肢术，9例在3个月以后行人工假体置换。
pochanugool在130例骨肉瘤中对36例骨肉瘤患者行术后肺部预防性放疗，剂量22．5―27gy，时间6―16周，接受肺部预防性放疗者9年生存率为70％，未接受者只有46％。肺部预防性放疗后肺转移率16％，未接受者肺转移率为49％。burgers认为当肺部预防性放疗放射量达22gy，并对纵膈进行强化放疗后，对预后有明显影响，并建议对术前化疗组织学反应较差，且akp持续在高水平的患者进行肺部预防性放疗。
2．软骨肉瘤（chondrosarcoma）
软骨肉瘤经常发生于外科手术不易切除的部位，如骨盆和脊柱等。krochak报道38例接受放疗的软骨肉瘤患者，所有肿瘤均未完全切除，应用40gy放疗。17例复发，5、10年生存率分别是41％和36％。mcnaney等[9]采用中子和光子联合放疗（40―70gy）治疗20例软骨肉瘤患者，5年生存率为65％，复发率为10％。austin―seymour等[10]用质子束治疗68例该病患者，5年局部控制率为82％，且并发症低。aug等[1]采用3d计划用质子与光子联合放疗，质子束电压为160mev，光子束电压为23mv，1．8―2．0gy／d，总量平均为73．9gy，8例软骨肉瘤患者随诊5年无局部复发及远处转移。说明粒子束间的联合放疗对于软骨肉瘤是一种有效的治疗选择，总量超过70gy时效果更明显。手术联合粒子放疗可能是将来的治疗方向。
3．ewing肉瘤
ewing肉瘤对放疗敏感。kinsella体外实验证明ewing肉瘤细胞经过4．5gy的照射后即出现死亡。当对ewing肉瘤进行放疗45―55gy时就能消灭可能存在的微小病灶，但当放射剂量超过60gy时并不增强疗效。对放疗在ewing肉瘤治疗中的作用，表1列出了几个肿瘤研究机构的统计结果。
表1 ewing肉瘤不同方法治疗后的局部复发率
局部复发（%）
36＋加强10-24
germanycooperativeewingsarcoma
rizzoli,italy
58.3（>8cm）
stjude'schildren'sresearchhospital
16.8（<8cm）
germanycooperativeewingsarcoma
rizzoli,italy
化疗+手术+放疗
mountsinaimedicalcenter
从上述几个结果可以看出，虽然每个机构的结果不能相互比较，但从中不难看出单独放疗的放射量虽然比术后放疗的量高15―24gy，但单独放疗对ewing肉瘤的疗效差，手术加术后放疗的结果优于单独放疗。dunst采用手术加高分割放疗（总量46gy）及化疗联合治疗，局部控制率为92％，而在mountsinai治疗中心的25例ewing肉瘤均采用化疗并保肢术后加放疗，36gy照射全骨，在瘤床5cm范围内加强9gy，随访6个月―4年，局部控制率为96％。研究表明手术合并放疗及化疗既可提高保肢手术成功率，又能提高局部控制率。 4．骨恶性淋巴瘤（malignantlymphomaofbone） 早期对于骨恶性淋巴瘤主要采用放疗，转移率可达50％。自70年代以来，化疗和放疗综合治疗的开展使患者的生存率明显提高。loeffler等报道11例儿童患者均采用化疗加放疗，无一例复发，8年生存率为100％。baar等[12]报道17例，其中11例为放疗加化疗，只有1例死亡，单纯化疗或放疗6例中，死亡2例，复发2例。从以上治疗结果看，放疗加化疗明显优于单纯化疗或放疗者。由于骨恶性淋巴瘤发病率低，例数较少，确定其放疗剂量标准较为困难。 loeffler对骨恶性淋巴瘤首先进行全骨放疗40gy，肿瘤部位加强放疗10gy（瘤体总量50gy）。dosoretz等[13]提出放疗范围应包括受累的骨骼及引流区域的淋巴系统，当放射剂量超过50gy可引起较高的病理性骨折发生率，特别是负重骨的肿瘤。dubey等[14]报道45例患者，其中36例采用放疗加化疗，5例进行单纯化疗，4例为单纯放疗。放疗剂量为40―60gy，放化疗组平均剂量为47gy，单纯放疗组为48gy。在放射剂量低于50gy的20例中，有2例分别出现了患肢水肿和脊柱压缩骨折。而在放疗剂量大于50gy的21例中，有4例分别出现了病理性骨折、股骨头坏死、血栓性静脉炎、患肢水肿。在放化疗组放疗剂量为44―46gy的患者无局部复发。他认为在放化疗相结合治疗中，放疗剂量应为46gy，且以在化疗期间进行放疗者效果更佳。对骨恶性淋巴瘤的放疗，可应用两次缩野法，前后野对照，保护健侧软组织，防止软组织淋巴回流障碍。采用高分割技术对骨全长给予40―50gy，病灶区加照5gy，再结合化疗，可有效控制局部复发。 5．转移性骨肿瘤 放疗在转移性骨肿瘤治疗中的作用主要是缓解疼痛，提高患者生存质量，同时亦有延长生存期的作用。转移性骨肿瘤若单发，一般应全骨放疗40―50gy，局部加强5gy。对于广泛转移患者，放疗方式有短时间放疗、长时间放疗及半身放疗。短时间放疗是指在1周内接受15―20gy的放疗。经短时间放疗后疼痛缓解迅速，但需再治疗率随生存时间延长而增加，故许多研究者提倡高剂量、长时间放疗，即在15―20个疗程内给予25―30gy。1962年cuningham和wright采用条块移动技术经前后野给予单次剂量3gy，经验显示单次3gy60co放疗具有较好地耐受性。单次3gy肿瘤细胞致死率为90％，单次8gy肿瘤细胞致死率可达99．5％，但8gy也是骨髓的致死量。研究发现只要保留10％的骨髓，就有可能恢复造血功能。因此1976年fitzpatric和rider提出了半身放疗（half―body irradiation，hib），方法是以脐为分界线将身体分成上、下两个部分，通常上半身给予7gy，待恢复4―6周后下半身给予10gy。由于上半身骨髓占全身骨髓的60％，下半身占40％，所以认为这种疗法是安全的。对于发生在上、下半身的转移性骨肿瘤，可分别给予6―8gy和8―10gy的放疗剂量。 四、展望 放射治疗技术在20世纪末出现了质的飞跃，主要体现在立体定向放射治疗（stereotacticradiotherapy，srt）和三维适形放射治疗（3dconformalradiotherapy，3d―crt）和逆向计划调强放射治疗（intensitymodula－tionradiationtherapybasedoninverseplaning，imrt）技术的临床应用，使在近一个世纪中一直处于肿瘤治疗辅助地位的放疗手段在肿瘤治疗中的作用和地位发生了根本改变。近年来，srt和3d―crt在我国的临床应用普及率愈来愈高，现已成为放射治疗技术的新热点。 参考文献 1barkleyhtjr，martinrg,romsdahlmm,etal．treatmentofsofttissuesarcomasbypreoperativeirradiationandconservativesurgicalresection.intjradiat0ncolbiolphys，1988，14：693―699． 2willettcg，schilleral，suithd，etal．thehistologicresponseofsofttissuesarcomatoradiationtherapy． cancer,1987,60:1500-1504. 3bradfordwb,josebo,butlerd,etal.rhabdomyosarcomainchildren-atenyearreview.jkymedassoc,1998,96:399-402. 4hoekstrahj,schraffordtkoopsh,molenaarwm,etal.acombinationofintraarterialchemotherapy,pre-operativeandpostoperativeradiotherapy,andsurgeryaslimb-savingtreatmentof primarilyunresectable high-gradesofttissuesarcomaoftheextremities.cancer,1989,63:59-62. 5donaldsonss,andersonj.factorsthatinfluencetreatmentdecisionsinchildhood rhabdomyosarcoma.inter-grouprhabdomyosarcomastudygroupofchildren'scancergroup,thepediatriconcologygroup,andthein-tergrouprhabdomyosarcomastudygroupstatisticalcenter.radiology,1997,203:17-22. 6mullenjr,zagarsgk.synovialsarcomaoutcomefollowingconservationsurgeryandradiotherapy.radiother oncol,1994,33:23-30. 7zagarsgk,goswitzms,pollacka.liposarcoma:outcomeandprognosticfactorfollowingconservation surgeryandradiationtherapy.intjradiatoncolbiolphys,1996,36:311-319. 8pochanugooll,subhadharaphandout,dhanachaim,etal.prognosticfactorsamong130patientswilhos-teosarcoma.clinorthop1997,（345）:206-214. 9mcnaneyd,lindbergrd,ayalaag,etal.fifteenyearradiotherapyexperiencewithchondrosarcomaof bone.intjradiatoncolbiolphys,1982,8:187-190. 10austin-seymourm,munzenriderj,goiteinm,etal.fractionatedprotonradiationtherapyofchordomaand low-gradechondrosarcomaofthebaseoftheskull.jneurosurg,1989,70:13-17. 11hugeb,fitzekmm,liebschnj,etal.locallychallengingosteo-andchondrogenictumorsoftheaxial skeleton:resultsofcombinedprotonandphotonradiationtherapyusing three-dimensionaltreatmentplanning. intjradiatoncolbiolphys,1995,31:467-476. 12baarj,burkesrl,bellr,etal.primarynon-hodgkin'slymphomaofbone.aclinicopathologicstudy. cancer,1994,73:1194-1199. 13dosoretzde,murphygf,raymondak,etal.radiationtherapyforprimarylymphomaofbone.cancer,1983,51:44-46. 14dubeyp,hacs,besapc,etal.localizedprimarymalignantlymphomaofbone.intjradiatoncolbiol phys,1997,37:1087-1093.
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