三尖瓣关闭不全

三尖瓣关闭不全来源：心脏病学实践作者：孟旭时间：2007-3-210:14:01

三尖瓣关闭不全的病因各种各样，通常可以根据三尖瓣瓣膜的结构是否正常分为两大类：三尖瓣瓣叶结构正常的和三尖瓣结构异常的三尖瓣关闭不全。前者又称继发性三尖瓣关闭不全，也有称相对性或功能性三尖瓣关闭不全，其三尖瓣功能障碍是发生在正常的瓣膜上，由于右室收缩压和（或）舒张压的升高、右室扩大和三尖瓣瓣环扩张而造成的，右心室舒张压的升高可见于扩张型心肌病、右室心梗和各种原因引起的右心室衰竭，还有比较罕见的起搏器引起的严重的三尖瓣关闭不全。三尖瓣结构的异常引起三尖瓣关闭不全可见于风湿性瓣膜病、感染性心内膜炎、类癌、风湿性关节炎、放射性治疗、创伤（例如反复心内膜活检）、马方综合征、三尖瓣关闭不全、三尖瓣瓣环扩张和先天性畸形如Ebstein畸形或房室共同通道中的三尖瓣裂，引起厌食的药物也可以造成三尖瓣关闭不全。

三尖瓣关闭不全的临床表现包括颈静脉波的异常收缩期c、v波，低调的胸骨左缘收缩期杂音（全收缩期或收缩期大部分时间，取决于血流动力学异常的严重程度），并可在吸气时增强（Carvallo征），严重关闭不全时还可出现舒张中期的杂音，和收缩期肝脏搏动。在很少情况下，严重的三尖瓣关闭不全会引起收缩期的眼球前突、搏动性的静脉曲张、静脉的收缩期震颤和颈部的血管杂音。其他相关的临床表现与三尖瓣关闭不全的病因有关。中、重度的三尖瓣关闭不全也可以没有以上的典型表现。

超声心动图是评价三尖瓣结构和运动的有效检查方法，可以测量三尖瓣瓣环的大小和确认其他可能影响三尖瓣功能的心脏问题。多普勒超声可以估计三尖瓣反流的严重程度、右室收缩压和三尖瓣的舒张梯度。虽然超声心动图是一有效的诊断工具，但需要指出的是在很多正常人身上通过超声多普勒显像也可以检测到无临床意义的三尖瓣反流，这种情况并不需要定期随访和预防性抗细菌性心内膜炎处理，因此必须将超声结果和临床表现相结合进行综合判断。肺动脉收缩压高于55mmHg容易引起结构正常三尖瓣的关闭不全，而肺动脉收缩压低于40mmHg时出现三尖瓣关闭不全往往提示瓣膜结构存在异常，综合考虑瓣环周径和肺动脉收缩压能够更好地提高临床判断的准确性。

一、三尖瓣的结构

站在术者的位置，通过右房看三尖瓣呈D字形的形状，隔瓣是附着在D字形瓣环的直边上，覆盖着室间隔，而对隔瓣起支撑作用的腱索沿其两端垂直发出分别附着于室间隔的圆锥部和小梁部，而三尖瓣的弧形部分是附着在右心室的游离壁上，沿室间隔圆锥部延伸到小梁部。弧形的瓣叶被小裂隙分割出扇贝状的部分，分成前瓣和后瓣，而也有部分人没有小裂隙，使得三尖瓣外观上像二尖瓣形态。就像二尖瓣瓣环一样，三尖瓣瓣环也是个复杂的动力学结构，在心动周期中其大小和形状会有规律地改变。而这种变换主要表现在前瓣环和后瓣环。左心系统瓣膜疾病引起肺动脉压的增高，结果造成右心室和三尖瓣瓣环的扩大或功能障碍，引起继发性三尖瓣关闭不全。解剖学研究表明有六分之五的病人瓣环扩张出现前瓣环和后瓣环附近。其实三尖瓣的功能结构和二尖瓣有点类似，可以把解剖上的前瓣和后瓣看成是个具有活动性的“前瓣叶”，隔瓣就相当“后瓣叶”，有时可以根据具体情况使三尖瓣变为“二瓣化”的结构，这也是Key氏成形方法的原理所在。

二、常见需外科治疗的三尖瓣关闭不全的原因

（一）功能性三尖瓣关闭不全

三尖瓣关闭不全最常见的原因继发于左心瓣膜的风湿性疾病所引起的功能性三尖瓣关闭不全。而这种功能性三尖瓣关闭不全可以发生在二尖瓣手术前或术后。虽然理论上功能性三尖瓣关闭不全的程度在二尖瓣的问题得以成功处理后可以得到缓解，但实际情况并不总是如此。接受有效的二尖瓣手术治疗以后，很多病人的三尖瓣关闭不全可能还残留甚至还进行性加重，这种病人的肺动脉压可以完全或部分正常。这种情况下的三尖瓣反流往往影响临床的病程和预后。对于功能性三尖瓣关闭不全的外科修复的指征可以通过临床症状或影像学方法得以确定，包括三尖瓣瓣环的尺寸指数（＞2.1cm/m2），三尖瓣环的射血分数（＜25%），以及至关重要的右室功能。三尖瓣瓣环的修复包括使用环、带或缝线进行瓣环成型，这些方法通常都是有效的，并且不增加手术的风险。相反，二尖瓣手术后单纯性三尖瓣关闭不全的修复手术，无论是残余或复发，其手术风险均相当高（手术死亡率高达8.8%）。

（二）亚急性细菌性心内膜炎

另一种需要进行三尖瓣修复手术的病因是亚急性细菌性心内膜炎，三尖瓣心内膜炎可以因静脉注射毒品或右心系统的长期留置深静脉置管而引起的，例如ICU的病人。这种三尖瓣问题也可以通过修复手术解决，例如用心包进行瓣环的重塑，完全切除三尖瓣或者进行瓣环成形。而在化脓性心内膜炎、减肥药引起的瓣膜炎或三尖瓣瓣膜钙化的病人中，有相对更少比例的病例可以通过成形方法得以修复。对于需要进行三尖瓣置换的病人中，通常提倡使用生物瓣膜，因为右心系统生物瓣往往比左心系统具有更长的使用期限。

（三）Ebstein畸形

早期的Ebstein畸形处理重点在于纠正隔瓣和后瓣叶的附着处向右室面下移，以及消除房化心室。而最近Ebstein畸形的手术方法主张利用前上瓣重建一单瓣叶的瓣膜，而这种情况的前上瓣往往具有大的帆状结构，有足够的组织进行修复。然而同样重要的是要意识到这种瓣叶在形状、位置以及大小上是高度异常，而且活动度是受限的，这是由于存在有异常的腱索，以及瓣叶的游离缘频繁接触右心室心肌，后者会引起瓣叶狭窄和瓣叶开口方向异常。Carpentier和Chauvaud提倡的折叠房化右室的好处在于减小瓣环和房化心室的大小，但有可能伤及右冠状动脉。这可以通过术前仔细辨认右冠状动脉得以避免，Ebstein畸形只有当很明显的血流动力学异常时才需要手术处理，因为轻度的三边形可以很好地耐受。

三、三尖瓣的手术方法

三尖瓣关闭不全的最主要病因还是继发于风湿性心脏瓣膜病，通常是因左心瓣膜病引起的肺动脉高压，造成右心室代偿性扩大，而造成三尖瓣瓣环的扩张，引起相对性的三尖瓣关闭不全。大多数三尖瓣关闭不全的病人瓣膜对合不全的原因三尖瓣瓣环的扩大，除非存在三尖瓣瓣叶结构和器质性问题，一般均选择成形手术方法，而非瓣膜置换。

四、三尖瓣的成形方法

（一）瓣环成形

用缝线进行瓣环成形，包括Key氏成形法或Devega成形法，以及人工瓣环成形法已经成为三尖瓣瓣环成形的经典外科方法。

Key所描述的“二瓣化”成形方法是一种简单有效的三尖瓣成形方法，也常称为Key氏成形法。用缝线沿后瓣环行局部瓣环折叠，消除三尖瓣的后瓣叶部分，把前叶和后叶部分的三尖瓣变为一前后瓣，达到将三叶瓣转换为二叶瓣的目的，往往能取得很好的成形效果。

在几种常见的三尖瓣瓣环的成形方法中，Devega手术方式在临床中最为常用，而且由此衍生的各种改良方法，据相关报道均取得不错的临床效果，然而中期随访结果显示有8%以上的Devega成形术后病人出现了残余或复发的三尖瓣关闭不全。TomioAbe等回顾性分析了继发性三尖瓣关闭不全行Devega手术远期随访结果。共随访了235例病人，男性74例，女性161例，平均年龄53岁±10岁，平均随访时间为12.5年，因严重三尖瓣反流而再手术几率为每年1.7%，术后12年内无需行三尖瓣再次手术几率为67.3%±0.9%。

虽然Key氏成形和Deveage方法在三尖瓣成形中应用非常广泛，但术后残余三尖瓣反流比例不少，中重度以上的残余三尖瓣反流在16.2%到33.8%之间。通常术后三尖瓣反流更常见于残留的左心瓣膜病变恶化或持续存在肺动脉高压。

用人工瓣环进行成形的理念缘于Carpentier，最早用于治疗二尖瓣关闭不全，有人工环行瓣环成形能重塑瓣环，减少缝线的张力，增加瓣叶的对合，阻止瓣环的再度扩大。

用硬环行三尖瓣瓣环成形在继发性三尖瓣关闭不全的病人中证实是有效的，特别是肺动脉高压病人。可是硬环的缺陷在于限制了瓣环的运动，从而对右心室的功能产生一定程度的影响。而软环具有伸缩性，可以在心动周期改变瓣环的大小和形状，更符合政党的生理状况。可是软环和硬环对于右心室功能影响是否有差别还无定论，正如在二尖瓣位时对左心室的影响也存在争议，目前对于软环、硬环孰优孰劣也尚无定论。

1.软硬环的选择KojiOnoda报道了使用Carpentier环进行继发性三尖瓣关闭不全的瓣环成形的远期随访结果，共45例继发性三尖瓣关闭不全的病人接受了Carpentier环植入，术后平均随访时间为96.7月±48.5月。结果无因三尖瓣瓣环成形引起的手术死亡，术后超声提示三尖瓣反流均很好的控制在“++”以下。术前肺高压的21例病人术后有9个还有残余肺动脉高压（42.9%）。3例有“++”的三尖瓣关闭不全，1例术后2年因隔瓣处的Carpentier环固定缝线断裂而再次手术，将Carpentier环重新固定。10年内免于三尖瓣再次手术率为97.5%。其研究结果提示对于继发性三尖瓣关闭不全的硬环三尖瓣瓣环成形的远期效果还是很可靠的，即便在有残余的肺动脉高压病人。

但Carpentier环确实存在术后三尖瓣瓣环可收缩性丧失，对右心室功能产生影响。DeGroote等证实右心室的射血分数和NYHA分级及最大的预期氧耗峰值是重大心脏事件和生存的独立危险因素。而软环的应用可以很好解决这一问题，保留瓣环的正常生理运动功能。但并无研究明确报告了硬环和软环与右室功能之间的关系。有关二尖瓣瓣位硬环和软环的应用与左心室功能之间的关系的研究也仍存有争议。事实上更难评价三尖瓣位人工环对右心室功能的影响，因为左心系统的手术和左心的功能状况对右心也存有影响。

Cosgrove-Edwards环也是软环一种，GiuseppeGatti报道了一组Cosgrove环的近期使用效果。共22例继发性三尖瓣关闭不全的病人接受了Cosgrove环的植人，平均随访时间为19．9士9．7月，结果无因三尖瓣成形引起的死亡，三尖瓣反流程度均控制在＋以下，且肺动脉压均有明显下降，6例术前有肺动脉高压的病人有5例术后没有或只有轻微的三尖瓣残余反流。结论认为软环行三尖瓣瓣环成形的近期效果令人满意。

2．不同瓣环成形效果比较McCarthy回顾性分析了从1990～1999年期间在Cleveland进行了790例三尖瓣成形手术的近远期随访结果。在手术中分别采用了Carpentier-Edwards硬环、Cosgrove-Edwards软环、Devaga成形法和使用牛心包进行的一种特定的半圆形瓣环成形术（Peri-Guard），术后随访的结果显示成形术后有14％的病人仍残留有中、重度的三尖瓣反流，而不同方法进行的三尖瓣成形术后的三尖瓣反流的程度随时间变化的情况是不一样的，使用硬环组的效果最为确切，术后三尖瓣反流程度随时间延长并无明显加重，而Devega组和Peri-Guard组的三尖瓣反流程度随时间延长均有明显加重，其中又以Peri-Guard组最为严重。软环组的效果比硬环组要差些，但好于Devega成形组。而术前三尖瓣反流程度、左心功能不全、永久起搏器的植人均是术后残余严重三尖瓣反流的危险因素。右室收缩压、术前心功能分级、同期手术种类以及选择的瓣环大小并不是危险因素。在随访中发现再次行三尖瓣手术的比例很低，为3％。而在Bernal同期对232例三尖瓣成形病例的回顾性分析中，结果有些不同，这些病例由风湿性疾病引起的有186例，退行性变的为46例，均接受了Devega成形法或不用成形环的节段性瓣叶成形。平均随访了6．8年，随访发现因三尖瓣功能问题而再次手术的病例只有9例，作者认为Devega对于三尖瓣成形的远期效果令人满意。

3．继发于二尖瓣疾病的功能性三尖瓣关闭不全的手术指征当前对于重度的功能性三尖瓣关闭不全进行成形纠正已经基本形成共识。可是对于轻度或重度的功能性三尖瓣关闭不全是否应该进行手术却有不同看法，特别是对于那些中度的三尖瓣反流病人是否应该进行手术纠正呢？手术前超声对于三尖瓣反流程度的估计是受到病人右心室前负荷和后负荷的影响，而前后负荷的情况是随时间变化可以发生改变的，因此通过超声估测的三尖瓣反流程度有一定程度的偏差，功能性三尖瓣关闭不全的主要病理改变是瓣环的扩大，从而导致瓣叶接触面积的减少而形成反流。这种病理改变在轻度和中度的三尖瓣关闭不全的病人身上应该有不同程度的存在，而瓣环的直径是不会随着前后负荷的变化而变化。因此Colombo等认为三尖瓣瓣环的直径要比三尖瓣反流程度更好说明是否应该接受成形手术。Gilles等对311例二尖瓣置换的病人的术后三尖瓣反流情况进行了回顾性分析，对于三尖瓣瓣环径大于7mm的病例同期行三尖瓣成形术，而小于7mm的病例只行二尖瓣置换术，而不是根据三尖瓣的反流程度进行判断，随访结果发现行三尖瓣成形术的病人术后三尖瓣反流程度比术前增加“++”以上只有2％，而未行三尖瓣成形术组却有48％病例术后三尖瓣反流程度比术前增加“++”以上，这说明三尖瓣瓣环的扩大并不因解除了二尖瓣的解剖问题而停止，可能术后右心的前、后负荷还在继续增加。

4．三尖瓣成形术后再次出现三尖瓣反流的手术选择成形术后残余或复发的三尖瓣关闭不全往往跟左心系统瓣膜问题未得以彻底纠正或肺动脉高压程度发展加重密切相关，因其导致了右心衰竭的加重，引起右心室扩大，三尖瓣瓣环扩张，结果造成了三尖瓣瓣叶的对合不良引起关闭不全。EvaristoCastedo主张应根据三尖瓣的结构形态来决定手术方式，若三尖瓣有明显的炎症后改变，如瓣叶或腱索的增厚或挛缩，或存在腱索的融合，主张行人工瓣膜的三尖瓣置换术。而对于仅表现为瓣环扩大的三尖瓣关闭不全，主张进行三尖瓣成形。

5．先天性的三尖瓣关闭不全先天性的三尖瓣关闭不全比较罕见，但继发于其他的心脏先天性畸形纠治，特别是右心系统梗阻性疾病纠治后的获得性三尖瓣关闭不全，这种情况下的三尖瓣关闭不全通常因为右心室扩张引起的三尖瓣瓣环扩大而造成的，KirlR．Kanter等运用Devega法对先心病的相对性三尖瓣关闭不全进行三尖瓣瓣环成形，共对41例以往行先天性心脏畸形纠正的中、重度三尖瓣关闭不全的患者进行Devega手术，患者平均年龄9．9岁，既往曾行室间隔缺损、法洛四联症、肺动脉闭锁、右室双出口、肺动脉狭窄、室间隔完整的肺动脉闭锁及其他畸形纠正术，行Devega手术的同期，其中37例行肺动脉瓣置换或右室肺动脉通道重建，其他包括主动脉瓣或二尖瓣成形或置换（6例）、房缺和室缺修补术（5例）、肺动脉成形（6例）和气管成形（1例）。随访3．4士2．1年没有死亡，1例术后17月行心脏移植。术后早期超声心动检查定量评估三尖瓣反流程度，34例（占81％）为无或轻微，4例为轻、中度，3例为中度，1例为重度。最近的超声心动检查提示有中度三尖瓣关闭不全的有11例，严重三尖瓣关闭不全的为2例，均为有复发的右心室高压。1例在成形术后3年行三尖瓣置换，1例术后再次行Devega，没有病例出现有症状的三尖瓣关闭不全、明显的三尖瓣狭窄或与Devega有关的起搏器植入事件。

（二）乳头肌缩短

Ootaki等运用乳头肌缩短技术对3例严重的三尖瓣反流的病人进行三尖瓣成形，其中两例病人为前瓣叶脱垂，另一例为后瓣叶脱垂，手术中用带毡垫片的双头针从乳头肌根部穿到对侧，经乳头肌中段再穿回到同侧，最后自乳头肌的纤维性组织的头端穿过，收紧打结后乳头肌的长度得以缩短，从而将原先冗长松弛的腱索收紧。通过上述乳头肌缩短的技术将脱垂的瓣叶固定到健侧瓣叶的平面，恢复瓣叶的正常对合，从而消除或减少瓣叶反流。

（三）腱索移植

Reddy用腱索移植对5名因先天性畸形引起的重度三尖瓣关闭不全的病人进行三尖瓣成形，手术中用4／0的ePTE线一头固定于脱垂的三尖瓣叶缘，另一头固定于与相应乳头肌附近的右室游离面，穿出心室外面，加垫片打结，调整好移植腱索的长度，使脱垂瓣叶和相邻的健康瓣叶位于同一平面上。

（四）镜式成形法

也称双孔法。MaisanoF最早使用二尖瓣的镜式成形技术进行外伤性三尖瓣关闭不全的修复，而MantovaniV等报道了一例使用镜式行三尖瓣成形的先天性三尖瓣关闭不全的病例，术中还联合用到了腱索缩短和人工瓣环植入，同期因房缺行房缺修补。DeBoonis2004年报道了运用一种新的技术对单纯瓣环成形不能纠正的复杂三尖瓣重度反流病例进行成形手术，其实该术式是对Alfieri的二尖瓣镜式成形方法的改良应用，将三尖瓣前叶、后叶、隔叶的中点用缝线缝合固定于一起，形成一个像“三叶草”形状的瓣叶，同时加用了成形环进行瓣环成形，术后三尖瓣的功能和反流情况令人满意。

（五）交界成形

David报道了一种交界成形方法对三尖瓣心内膜炎引起的三尖瓣重度反流进行手术。手术中对前隔交界和后隔交界的赘生物进行了清除，并切除附着的局部瓣叶，结果整个隔叶被切除，前叶的靠近前隔交界的1／3瓣叶和后叶靠近后隔交界的1／4瓣叶均被切除，术者将前叶和后叶的缺损处的瓣叶对合点进行缝合，并用自体心包修补剩下的瓣叶缺损，术后近期效果满意。

Afksendiyos报道了用隔叶或后叶进行瓣叶转移来修补脱垂的前叶的三尖瓣成形方法。1例是因外伤造成的三尖瓣前叶近前后交界处的部分腱索断裂而导致的重度三尖瓣关闭不全，手术中术者将后叶连同瓣下腱索切下反转缝合在已形成“连枷状”的部分脱垂前叶，同时用KEY法缝合消除原有后瓣环的部分。另1例也是外伤造成的三尖瓣前叶近前隔交界处的部分腱索断裂，同样切除与脱垂部分前叶面积相当的隔叶，连同瓣下腱索反转缝合于脱垂部分的前叶，然后用“Sliding”技术将缺损的隔叶缝闭，同时缩小了部分前瓣环和隔瓣环。术后分别随访15和33月，三尖瓣功能形态良好，没有出现明显的三尖瓣反流。

对于一些相对复杂的三尖瓣关闭不全的病例，比如既有瓣环扩张又有局部瓣叶脱垂，可联合应用“二瓣化”和“缘对缘”技术进行三尖瓣成形，可以取得令人满意的效果，而避免了行三尖瓣置换所带来不良后果的可能性。首先用2／0的Ti-Cron缝线沿后瓣环行局部瓣环折叠，消除三尖瓣的后瓣叶部分，把前叶和后叶部分的三尖瓣变为一前后瓣，然后按照类似二尖瓣镜式成形的方法将隔瓣和前后瓣的中点部分间断缝合，形成一双孔状“三尖瓣”。EvaristoCastedo用该方法对两例分别于15年和20年前因风湿性疾病而行二尖瓣置换的患者术后再次出现的三尖瓣关闭不全进行成形。

五、三尖瓣置换以及人工瓣膜的选择

三尖瓣瓣膜置换相对于三尖瓣成形要少见得多，多数情况下是见于三尖瓣无法成形或成形失败时才选择行三尖瓣瓣膜置换。由于临床中三尖瓣置换的病例数较少，少见有大宗的三尖瓣置换临床病例分析统计。而从既往的数据来看，三尖瓣置换的手术死亡率和并发症发生率均很高，有许多文献报道手术死亡率超过20％，而对于三尖瓣置换的人工瓣膜的选择，到底使用机械瓣还是用生物瓣，还存有争议。FarzanFilsoufi回顾性分析了81例三尖瓣置换术病人的临床资料和随访结果，这81例病例包括了单纯三尖瓣置换和同期行其他心脏手术的三尖瓣置换，所用的人工瓣膜为机械瓣或生物瓣，平均术后随访了57个月。总的住院死亡率达到22％，虽然生物瓣组的早期死亡率（32％）比机械瓣组的早期死亡率（15％）相对要高，但在术后1年后，两组间的死亡率就无明显差别，机械瓣和生物瓣组在围术期并发症发生率方面也无明显差异。单因素分析表明高龄、术前房颤、肺动脉高压和急诊手术是围术期的危险因素，而与早期死亡相关的术后并发症包括了脑卒中、低心排出量、肾衰、胃肠道出血和肺炎。在远期生存率方面机械瓣和生物瓣也无明显差异，机械瓣组的再手术率为8％，因抗凝出现的出血并发症发生率为29％，血栓并发症为8％，而生物瓣组无血栓并发症发生，因瓣膜衰败而再次手术的比例为4％。结果表明，虽然经过30年的心脏外科的发展，虽然在围术期监护和手术技术方面有了明显的提高，而与其他瓣位的瓣膜置换手术相比，三尖瓣置换的手术风险性并没有明显下降，这可能意味着接受三尖瓣置换手术的病人其心脏功能都是到了相当严重的程度，而需要行三尖瓣置换手术的三尖瓣关闭不全可能是终末期心脏病的标志。关于三尖瓣置换时选用何种瓣膜，不同的作者有不同的观点，有主张用机械瓣的，有主张用生物瓣的，也有的认为两种瓣膜并无区别，在FarzanFilsoufi的研究中，虽然机械瓣的抗凝并发症的发生率要明显高于生物瓣组，但也不能确定用生物瓣就能完全避免抗凝并发症的发生。RizzoliG比较了646例生物瓣和514例机械瓣行三尖瓣置换的临床资料，发现两组间在近、远期生存率和再手术率方面并无显著性差异，而机械瓣组因瓣膜血栓而再次手术的几率和生物瓣组因瓣膜衰败而再次手术几率一样的，每年均为1%。因此并没有明显证据表明哪一种瓣膜会明显优于另一种瓣膜，对于瓣膜的选择应因人而异，个体化。考虑到机械瓣术后存在使用抗凝药引起的出血的可能，大多数病人主张用生物瓣，若同期或既往二尖瓣已以机械瓣置换的除外。对于些终末期瓣膜病的病人，年龄在决定选择瓣膜类型方面的作用有限，毕竟生物瓣瓣膜的有效使用年限往往已超过其预期寿命。