第一节烧伤
烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病人的3－5％。在现代战争条件下，随着燃烧武器的发展和广泛应用，烧伤的发生率越来越高。在常规武器的条件下，根据近几次战争的统计，烧伤的发生率一般在3～16％。如果发生核武器战争，烧伤的发生率不但大大增加，而且会在短时间内成批发生。根据第二次世界大战期间的统计，美国在日本广岛，长崎投下的两颗原子弹，每颗原子弹爆炸烧伤约5万人，烧伤发和率约60～80％。因此，做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。
烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之烧伤病。为了提高严重烧伤的防治效果，目前国内外对此进行了广泛的研究，应用现代科学技术，如引进细胞生物学，分子生物学的理论和实践技术，从细胞和分子水平研究烧伤的创面覆盖和感染防治问题，已取得了一些可喜成果。
我国的烧伤防治工作，实行预防为主的方针，采用中西医结合的方法进行治疗，积累了丰富的经验，取得了显著的成绩。已有烧伤总面积100％，Ⅱ度达96％的烧伤伤员抢救成功的报道，不少基层单位在简陋条件下也成功地治愈了烧伤面积90％以上的伤员，使我国的烧伤治疗效果达到国际先进水平。
烧伤的治疗，不仅仅是为了挽救病员生命，还要尽可能减轻或避免畸形，恢复功能和劳动能力。烧伤早期的治疗，就应考虑到晚期外形容貌和功能恢复问题，以满足病人生理、心理、社会的需要。
二、致伤原因和伤情判断
（一）致伤原因：烧伤的致伤原因很多，根据全军烧伤整形专业组48978例住院烧伤病人统计，最常见的热力烧伤，占90％，如沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等；其次为化学烧伤，如强酸、强硷、磷、镁等，占7％；再次为电烧伤，占4％；其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等。其中生活上的烫伤和火焰烧伤占84％，但随着工农业生产的发展，非生活烧伤增多。应该指出，平时90％左右的烧（烫）伤是可以避免的。
（二）伤情判断：烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤，伤前的体质强弱，有无内脏器质性疾患等因素综合判断。
1．面积估计：以烧伤区占全身体表面积的百分率来计算。中国人体表面积的计算常用中国九分法和手掌法、即简单实用、又便于记忆，两者常结合应用。
（1）中国九分法：即将全身体表面积划分为若干9％的倍数来计算（如表1－19）。
表1－19人体表面积估计的中国九分法
部位体表面积（％）分部位体表面积（％）头颈9火：要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致伤原因。热力致伤者，可行创面冷却疗法。用清洁水（如自来水、河水、井水等），水温5－200C，冷敷或浸泡创面，需持续1／2－1小时，以取出后不痛或稍痛为止。适用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。（1）一般火焰的灭火：保持镇静，忌奔跑，跑则风大加重燃烧。迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。他救时，将伤员按倒，同时用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土压灭火焰。
（2）凝固汽油燃烧的灭火：凝固汽油弹爆炸时，即用雨衣或他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃烧区。灭火时忌直接用手去扑打，可用湿布或砂土覆盖，或跳入水中，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。
（3）磷烧伤：磷的特点是在空气中自然，在皮肤上越烧越深。磷可经创面吸收，造成肝、肾损害及中枢神经系统中毒症状。磷及磷的氧化物接触皮肤粘膜，均可造成烧伤。处理磷烧伤的创面宜用湿布复盖浸入水中，用1％硫酸铜溶液浸洗后移除黑色磷化铜颗粒，并用2－3％碳酸氢钠液中和磷酸。切忌将创面暴露于空气中，并忌用油膏包扎（磷溶于油脂类，溶解后被吸收）。用湿布掩盖口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用过锰酸钾液浸湿的布效果好。
（4）化学烧伤的急救：各种强酸硷烧及皮肤，应立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间。沥青烧及皮肤时，亦迅速用水冲洗冷却，然后结合清创术用甘油或汽油洗去沥青。
2．保护创面：灭火后除必要时脱去衣服（或顺衣缝剪开）外，将伤员安置于担架或适当的地方，可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要去作其他创面处理。
3．止痛：烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时予止痛剂，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。
4．补充液体：口服淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料。如病情严重，有条件时应及早静脉输液（如生理盐水、右旋醣酐、血浆等）。切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量5％葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。
烧伤饮料片：每片含食盐0．3克，小苏打0．15克，鲁米那0．005，糖适量。溶于100毫升水中即为烧伤饮料。
5．其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并伤的处理。眼烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素1500单位。天冷时注意保暖。
（二）伤员的后送与住院处理：
当从现场抢救出大批烧伤伤员时，对中小面积烧伤原则上应就近组织抢救，以便及时治疗，减轻痛苦。对于大面积烧伤伤员，也应就地抢救，有时需考虑转送到条件较好的医疗单位。转送伤员时，最好在伤后4小时内送达目的地。如不能此时间送到，应就地抗休克，待休克已基本平稳后再送。转送途中必要时应设法输液，给镇静剂，尽量减少颠簸。战时如不能就地救治休克，必须在休克期转送时，则应在中途设立中转站，进行分段输液。
伤员送到医院后处理：面积20％以下者，可口服烧伤饮料，创面清创后包扎或暴露。烧伤面积21－40％者，可口服补液加静脉输液，其静脉补液中以晶体为主，胶体可用右旋醣酐。面积在40％以上者，进行静脉输液，并应考虑输血，适量口服液体。
对于严重大面积烧伤伤员的接诊处理：
1．了解伤员一般情况，有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。估计烧伤面积与深度。
2．进行输液配血。有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。同时制订初步输液计划。
3．酌情给止痛剂。休克严重病员止痛剂应自静脉注射。
4．放留置导尿管，记录每小时尿量，必要时测尿比重。
5．中重度呼吸道烧伤，或面颈部深度烧伤后喉头水肿呼吸困难，应作气管切开。给氧。
6．选用抗菌药物。如未注射过破伤风毒素时应予注射。
7．病情稳定或休克好转后，及早施行肢体环状焦痂切开减压，取暴露或包扎疗法。
8．做好各项病情观察（如脉搏、呼吸、血压、液体出入量等）与详细记录。
四、烧伤病程及发病规律
烧伤不仅造成局部组织的损伤，而且引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化（如体液渗出、感染和组织修复等）贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为休克期、急性感染期、修复期。各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。
（一）休克期（体液渗出期）：烧伤后迅速发生体液渗出，可分为两个时期。①立即时相：烧伤后立即出现，与组织胺、5－羟色胺、激肽及前列腺素有关。在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。40－60分钟后消失。②延迟时相：烧伤1－2小时以后出现，持续时间长。此时微静脉和毛细血管均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主。由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50－80％，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，而且身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大（成人10％或小儿5％以上的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积），人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后2－4小时，重度烧伤在4－8小时即可陷入严重休克状态。
与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因组织缺氧，细胞膜功能改变（水、钠向细胞内转移，钾释出）与代谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调，（低血钠和代谢性酸中毒）。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量血管舒张活性物质，凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循环障碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。因此，防治低血容量休克（包括预防肾功衰竭）是休克期的主要矛盾。
防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的能透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，体液渗出的速度一般以伤后6－8小时为最快。但渗出持续的时间一般36－48小时（严重烧伤甚至可达72小时），烧伤后24－36小时后水肿开始回收，皮肤发皱，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。
（二）急性感染期：烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。
创面感染的主要为伤后的污染（包括环境、接触）及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主，其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，3－5天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血症。伤后3～10天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，内脏和防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，更易发生全身性感染。
除了上述起源于创面感染发展成全身性感染DD败血症以外，还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系。
急性感染在水肿回收期为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度创面开始自溶脱痂，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后3－4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。
（三）修复期
伤后第5～8天开始，直到创面痊愈称为修复期。没有明显感染的浅Ⅱ度烧伤可在8～14天愈合。深Ⅱ度17～21天痂下愈合。Ⅲ度烧伤，面积很小的（直径在3～5cm以内者）可由四周的上皮长入而愈合，面积较大的需要经过植皮方可愈合。明显感染的深Ⅱ度烧伤的痂皮，或Ⅲ度烧伤的焦痂于2～3周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染或重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此，积极主动地清除坏死组织，及早植皮覆盖创面，才能从根本上控制感染加速愈合。
深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待3－6个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。
五、烧伤休克
1．休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。
2．休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。一般为2－3天。这期间血容量不断变化，因此必须严密观察病情，及时分析病情，积极坚持抗休克治疗。
3．有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。
（二）主要表现
1．脉搏（心率）增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，严重时可增至130次／分以上，脉搏细弱，听诊心音遥远，第一音减弱。
2．尿量减少（一般指成人尿量每小时在20毫升以下）：是烧伤休克的重要且较早的表现，如果肾功能未严重损害，尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足，肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿，多示收缩压在10．7kPa以下。
3．口渴：为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后，轻度伤员多可解除，而严重伤员则难以消失、可持续到回收期以后。
4．烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。
5．恶心呕吐：出现也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。
6．末稍循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。严重时，可出现发绀和毛细血管充盈不良。
7．血压和脉压的变化：烧伤早期，由于代偿的缘故，血管收缩，周围阻力的增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全，毛细血管床扩大、血液淤滞、有效循环血量明显减少，则收缩压开始下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现。如已下降则提示休克已较严重。在严重烧伤伤员。如有条件测中心静脉压。
8．化验检查：一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治疗参考。
烧伤休克的防治原则基本上同一般休克（见第五章）。补液疗法为当前防治休克的主要措施。
1．输液治疗：主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。扶持机体的休偿能力使之战胜休克。在实施输液治疗时，输进去的液体不能过多，也不能过少。过多则造成组织肿胀，增加机体负担，增加以后感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少则达不到抗休克的，甚至出现急性肾功能衰竭。因此需要正确掌握输液治疗，力求平稳过渡休克，同时扶持机体抵抗力，为伤员以后的治疗打下良好的基础。
（1）输液计算法：
①全国公式（1970年全国烧伤会议推荐）烧伤后第1个24小时输液量，为每1％烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液1．5ml，另加水份2000ml。胶体和电解质溶液的比例，一般为0．5：1．0（2：1），伤情严重者为0．75：0．75（1：1）。
输液速度液量的1／2在伤后6～8小时内输入，另1／2在后16小时均匀输入。
烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。
胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗硷性溶液（1．25％碳酸氢钠液，1．86％乳酸钠溶液），电解质液与硷性溶液之比一般为2：1，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，增加硷性溶液输入量，其比例可达1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如因暴露疗法、室内温度高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每小时尿量50－60ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。
举例烧伤面积50％（Ⅱ0＋Ⅲ0）。体重60kg，第1个24小时输入量：
电解质溶液50门形孔，2－3天后打开包扎，如异体皮片贴附良好，在孔洞中嵌植0．3－0．5cm大小的自体皮，这样大张异体皮与点状自体皮均在创面上存活，自体皮在异体皮下匐行生长，逐渐扩大，取代异体皮而融合成片，使创面愈合。这方法适用于皮源较缺乏的病人。
（5）自体及异体（种）皮相间移植：常用新鲜异体（种）皮，液氮储存皮，剪成宽0．3－0．5cm点状或条状，两者相间移植于切、剥痂或肉芽创面。异体（种）皮与自体皮生长后，创面得到初步覆盖，随后出现排异反应，由两侧的自体上皮扩展而愈合。该法也适用于皮源较缺乏的病人，如异体皮质量较好，自体皮移植间距合适，生长扩散后可获得一次性封闭创面的良好效果。
（6）微粒皮片移植：将小片薄断层自体皮剪成微粒，最大不超过1．0mm2，在等渗盐水中驱散。倾注于绸布上，在托盘内放一均匀布满小孔的漏小盘，上放绸布、皮片，加生理盐水达到漏盘的1／3－1／2。双手提起托盘，缓缓倾斜，使微皮接触到绸布后，再遇水则源于水面，此时绝大部分微皮的表面向上，使其均匀分散于水面，提起漏盘，盐水经绸布、漏盘孔缓缓流进托盘，则微皮均匀地沉在绸布上，表皮面仍向上，取出绸布，覆盖在同种皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去绸布即可移植到切、削痂后的创面。这样供皮区与受皮区面积之比可达1：18，创面愈合时间5－8周。残留创面需补充植皮。本法简便易行，效果良好可保持90％以上的微皮的方向与同种皮一致，易于存活。适用于自体皮源缺少的特大面积烧伤。
（7）自体表皮细胞培养与移植：是80年代发展的新动向。据报道，取自体表皮基底细胞进行细胞培养，3周左右在培养瓶内扩展生长成一张复层表皮皮片。许多张培养皮片移植于部分烧伤创面，成功地治愈一些危重烧伤病例。移植后8天形成角质层，3个月后有10层表皮细胞，基底膜发育良好，表皮下网织纤维较完整。国内许多单位正加紧进行研究。由于表皮细胞培养传代技术复杂，上皮细胞生长中抗感染能力弱，过渡到临床广泛应用尚需攻克一些难关，但其发展前景将使烧伤治疗改观。
（8）供皮部题：烧伤伤员的供皮区必须十分珍惜，应做到有计划合理利用，并尽可能照顾到晚期整复的需要。应用头皮作供皮区由于皮肤较厚、毛囊深，血供丰富，抗感染能力强，切取薄皮后能较快愈合，6－7天可以重复切皮，一般供皮10次以上仍然不影响头发生长。四肢躯干的非烧伤区，浅Ⅱ度及深Ⅱ度愈合区，亦可在首次供皮后2－3周重复供皮。
广泛Ⅲ度烧伤伤员皮源不足，或因病情严重一时不能取自体皮时，采用异体（种）皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2－4周左右，暂时覆盖创面、预防感染，减少体液和蛋白质的丢失，为救治争得时间。
异体皮主要取自新鲜尸体，特别是死婴。一般在死后6小时内切取，愈早愈好。寒冷季节在死后12小时内仍可采用。因传染病，肿瘤皮肤病、感染、中毒致死者不可选用。常用的异种皮为小白猪中厚皮片，其效果不如异体皮。
此外，各种方法贮存的皮片，如液氮储存皮为保存着皮肤活力的代用品。冷冻干燥异种皮、冻干软化戊二醛皮，辐照异种皮等，为没有活力的代用品。还有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作为代作品，各有其适应范围，临床应用均可取得一定效果。
（五）创面用药：
烧伤外用中草药我国各地应用中草药治疗烧伤创面的方剂很多，有用于止痛、消炎、收敛的；有用于化腐、拔毒、促进坏死组织脱落的；有用于生肌、收口、促进上皮生长加速愈合、减少疤痕形成的。可根据浅二度、深二度、三度创面的情况、暴露或包扎疗法，以及药物就地取材等去选用。下面介绍几种应用于二度创面的制剂。
地白忍合剂：地榆、白芨、忍冬藤各一斤，加水8000毫升，熬成4000毫升，过滤静置。为第一次滤液。药渣再加水5000毫升，熬至2000毫升，过滤，为第二次滤液。收第一、二液6000毫升，浓缩至1500毫升即成为糊剂。加入适量的冻片、备用。
紫草油：紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一两，黄蜡一两，冻片5分，香油一斤。上药四味入香油内炸枯去渣，再入黄蜡溶化，过滤，待凉后加入冰片，搅匀即可。适用于包扎或暴露疗法。
烧伤药粉：酸枣树皮4份，地榆三分，黄柏三份，甘草少量，分别加工成细粉，过110目筛，混匀，装瓶高压灭菌后备用。
虎杖煎剂：虎杖80克、黄连2．5克、金银花6克。将虎杖洗净切碎，加水三份大火煮沸，后改文火煎制随时搅拌，半小时后加入他药煮两小时以上，得100毫升煎液。
虎杖糊剂，虎杖粉100克、白芨粉1．5克、地榆粉15克、黄连粉20克高压灭菌，用时以浓茶水调成糊状，并加冰片少许。
其他抗菌药物：
（1）磺胺嘧啶银（AgSD）：对绿脓杆菌有良好的抗菌作用。主要是银离子被细胞入，与菌体中的DAN结合，改变其结构，从而抑制了细菌的繁殖。
用法：常用1：2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶银，临用时调配成5－10%磺胺嘧定银洗必太糊剂，外涂Ⅱ度或Ⅲ度创面，每日1－2次，用于暴露疗法。配成1％磺胺嘧啶银溶液，浸湿单层纱布外敷创面，用于Ⅱ度创面的包扎疗法。
磺胺嘧啶银需用银为原料，价格较贵，国内已报道用铈，锌制成磺胺嘧啶铈、磺胺嘧啶锌、并已初步应用于临床，可供选用。
（2）磺胺米隆：常用其醋酸盐，抗菌作用不受对氨苯甲酸的影响，能渗入烧焦痂，对化脓和有坏死组织的创伤感染也有作用，抗菌谱较广，可用于绿脓杆菌的创面感染。
用法：临用时配成10％水溶液或冷霜软膏，外用。
七、烧伤感染
全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的防治，往往是严重烧伤抢救成功与否的关键。近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。常见细菌为金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现毒菌感染、厌氧菌和病毒感染。
（一）烧伤创面脓毒症：细菌在烧伤创面坏死组织上繁殖生长，迅速扩大并向深部侵入，创面感染严重、潮湿、渗液，出现出血点或坏死斑，进而细胞侵袭至焦痂下健康组织，集中在血管周围，甚至侵入血管内，每克组织的细菌量超过105，此时全身感染症状显著，而血培养可为阴性，即为烧伤创面脓毒症。
处理原则与败血症同（见下文）。强调预防为主，严重的深度大面积烧伤争取平稳渡过休克期甚为重要。在创面渗出高峰期前应用对烧伤创面细菌有针对性的抗生素，使其在痂下细胞外液中形成抗生素保护屏障也是并键。积极处理创面，尽早以手术或非手术的方法去除感染创面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆盖和封闭创面。
（二）烧伤败血症：根据一组5506例伤员统计发生败血症501例，发生率9．1％死亡177例，败血症死亡率35．3％（全组死亡313例，败血症死亡占总死亡数的56．6％，居死亡首位）。因此，败血症的防治，必须认真对待，做到早预防，早诊断、早处理。
烧伤败血症发生时机，多集中在伤后3周内。伤后3－7天（水肿回吸收期）为第一个高峰；脱痂时（10－20天）为第二个高峰。烧伤面积越大，深度烧伤越多，败血症发生率也越高。
感染入侵途径：深二度与三度创面感染后，常为败血症的主要，尤其是潮湿受压感染的创面，细菌更容易侵入血流。其次是静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎时，亦可成为败血症发生的途径。有些严重病例肠道内源性感染亦有可能，就予以注意。
烧伤创面感染与细菌的侵入血流只是引起败血症的重要条件，而烧伤败血症的发生与否，决定因素在于机体的抵抗力。例如伤员休克期渡过不平稳、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠，大面积切痂或创面虽小而合并有慢性病等，都可以降低机体抵抗力，导致败血症的发生，应予警惕。
（三）烧伤败血症的主要表现及诊断
主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化，分析其变化的原因，抓住下述早期症状变化：①体温骤升39．5－400C或反常的下降；②心率加快达140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解释者；③精神症状如谵语，烦躁。幼觉等；④食欲减退，腹胀或腹泻；⑤创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小；⑥白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。可根据这2－3个症状或体征作出早期临床败血症的诊断，先按败血症治疗，不秘等待血液细菌培养结果。另外，败血症发生前24－48小时，已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低，巨噬细胞也类似改变。T抑制细胞在败血症时数量增加，纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少。当然败血症的确诊应该是除临床症状外，还必须有血培养阳性结果为依据。
如果出现明显腹胀或肠麻痹，神志恍惚，创面坏死，淤血、潮湿、糜烂或已生长之皮片脱落，血压下降，呼吸困难，已属败血症晚期症状。金黄色葡萄球菌败血症人，往往以高热、白细胞显著增加、狂躁谵语、精神淡漠，肠麻痹及中毒性休克为多见。这种症状体征上的差异，可结合创面菌种变化去分析判断，供选择抗菌药物时参考，但应注意到烧伤败血症可能非单一菌种，常有混合感染。为了进一步明确菌种计数，对诊断亦很有帮助。临床上也见到死于败血症的烧伤病人，死后心血培养仍未生长细菌，这与大剂量的抗生素应用有关，也与创面或胃肠道粘膜屏障受损，被吸收到血循环的细菌内毒素的重要致死作用有关。
（四）烧伤败血症的防治
1．坚持严格的消毒隔离制度：做好床边隔离，减少或防止细菌的入侵，尤其是绿脓杆菌和耐药性金黄色葡萄糖球菌的交叉感染。在静脉输液时，严格无菌操作，及时防治静脉炎。为防导管败血症，禁止在大隐静脉近端切开，插管至髂外静脉、下腔静脉。静脉切开插管或穿刺应由四肢远侧开始，尽量远离创面和避免通过创面作静脉切开。如急诊抗休克输液已做了通过创面的踝部静脉切开，要妥善保护，及时更换渗显敷料，插管超过3天即拔管。如静脉通道附近有红肿疼痛反应，输液不够通畅，或由近端挤压出脓性分泌物时，应立即拔管，创面敞开。总之，导管败血症应十分警惕，并注意预防。
2．营养与支持疗法这是防治感染的基础。大面积烧伤每天需补充热量16720KJ（4000kcal）以上蛋白质100－150g。热量与氮的入以100：1较合适。营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容，进高热量蛋白饮食，脂肪控制在5－10％，同时放硅胶胃管，滴注要素饮食（可在夜间），其浓度和量均宜逐渐增加，以病人能耐受不引起腹泻为度。外周静脉内可以滴注25％葡萄糖能量合剂，前两者需用双头输液器同时滴注，避免使用深静插管带来的感染危险，注意补充全血，血浆及人体白蛋白，维持Hb100g／L以上，血浆白蛋白30g／L以上，肌注丙种球蛋白，皮下注射转移因子。针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆，增强抗感染能力。维持水电解质平衡，纠正脱水、低血钾、酸中毒。补充各种维生素及微量元素等。
3．正确处理创面是防治全身感染关键之一。烧伤休克较稳定后及早清创，外用AgSD，尽早暴露创面。抗体休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身，处理并烤干创面，有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是预防败血症的积极措施。对于尚未切痂的创面保持干燥，经常检查有无痂下积脓，及时引流。已发生败血症的情况下施行切痂手术应慎重考虑。衡量病人对手术的耐受性，不但要找准创面感染病灶，还要顾及肺部感染情况，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手术，应力求简单有效，时间短，仅作抢救性病灶切除，然垢用异体（种）皮覆盖。广泛深Ⅱ度烧伤痂皮溶解发生败血症者，需尽量清除痂皮，清洗、引流，湿敷与半暴露相结合，外用抗菌药物。感染的肉芽创面应防止过长时间的受压，覆盖的异体皮、异种皮、冻干皮等，在败血症时需每天检查并及时更换。
4．合理使用抗菌药物抗生素是防治感染的重要武器，但必须通过机体才能发挥作用。由于耐药菌杆的增加，临床常用的一些抗生素，治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值，而需要新一代的抗菌药。如G－杆菌属感染，绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等，可先用丁胺卡那毒素、先锋必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低，氧哌嗪青毒素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性，唯此两种药物用量宜大。
在用药方法上，临术未明确细菌学诊断和药敏结果前，可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早，用量足，稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴，每种抗生素间独给予。2－3种抗生素交替滴入，联合用药。使用抗生素针对性强者，常常在24－36小时可以看到初步效果。败血症症状控制后及时停药。另外，在切除有细菌集落的焦痂时，败血症的发生率较高，手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素，直到术后3－4天全身情况较稳定。
八、特殊原因烧伤及特殊部位烧伤
（一）电烧伤
电流通过人体引起的局部损伤称电烧伤。临床表现有入口与出口，常呈椭圆形，一般限于导电体接触的部位，但实际破坏较深，可达肌肉，骨骼或内脏，以入口处更严重。外观局部黄褐或焦黄，严重者组织完全炭化、凝固，边缘整齐，干燥，早期疼痛较轻，水肿不明显但在24－48小时后，周围组织出现炎症反应和明显水肿。电烧伤的周围皮肤常因电火花或衣服着火烧伤，一般也多为深度烧伤。
由于电流穿过皮肤后，迅速沿体液及血管运动（血液含电解质，易于导电），使邻近组织和血管壁损伤，发生变性及血栓形成。伤后一周左右开始出现进行性组织坏死，伤口扩大加深，严重者往往有成群肌肉坏疽；或因血管破裂发生大出血。
局部以采用暴露疗法为好。四肢环状电烧伤应作筋膜切开减压。坏死组织尽早切除，切除范围可稍大些，包括坏死的肌肉甚至骨骼，肢体坏死者予截肢。有时需要进行皮瓣移植（带蒂或游离），有利于未切除干净的间生态组织的活存，达到一期愈合；范围大者可用异体皮覆盖，2－3天后，启视创面，如有坏死组织，可进一步清创（有时需反复2－3次）待创面干净后，再进行游离植皮。
（二）强酸烧伤
常见的是硫酸，硝酸，盐酸烧伤。它们的特点是使组织脱水，组织蛋白沉淀凝固，故少有水疱，迅速成痂。一般来说，烧伤越深，韧度越硬，颜色越深（棕黄，黄褐），但由于痂色的掩盖，深度常不易判断。早期感染较轻。深度酸烧伤脱痂较迟，愈合较慢。
（三）强碱烧伤
常见者为苛性碱，氨，石灰等。碱可使组织细胞脱水与皂化脂肪，碱离子与蛋白结合形成碱性蛋白，可穿透到深部组织。因此，如果早期处理不及时，创面可继续扩大或加深，并引起疼痛，苛性硷烧伤创面，早期潮红或有小水疱，一般均较深。焦痂或坏死组织脱落后创面凹陷，边缘潜行，往往经久不愈。强硷烧伤后急救时用清水冲洗的时间要求长一些，一般不用中和剂。
（四）磷烧伤
磷与空气接触后迅即燃烧。附着于皮肤的磷粒仍继续燃烧，使创面不断加深。磷燃烧产物五氧化二磷对细胞有脱水和夺氧作用，遇水成磷酸后，还可进一步对组织产生损害。故磷烧伤是热力与化学复合伤，一般均较深，严重者可达肌肉与骨骼。创面呈棕褐色，有时甚至肌肉，骨骼均为黑色。磷颗粒和五氧化二磷烟雾吸入后可引起严重呼吸道烧伤和肺水肿；至创面和粘膜吸收后可引起全身中毒，严重者可导至肝、肾功能衰竭，迅速死亡。
（五）氢氟酸烧伤
除同一般酸类烧伤外，尚有溶解脂肪和脱钙的作用。烧伤皮肤呈现红斑或皮革样焦痂，随即发生坏死，并继续向四周和深部侵蚀，有时可深至骨骼使之坏死，形成难以治愈的溃疡，疼痛较剧。关键在于早期处理，用大量水冲洗或侵泡，或用饱和氯化钙或25％硫酸镁溶液浸泡，使表面残存的氢氟酸沉淀为氟化钙，氟化镁。用钙离了透入治疗创面效果更好。
（六）凝固汽油烧伤
凝固汽油是一种粘稠物质，装填于燃烧武器内的燃烧剂，燃烧时间长，温度高（可达30000C）粘着于物体及皮肤上易移除，燃烧时可产生大量一氧化碳。除可造成深度烧伤外并中引起呼吸道烧伤，一氧化碳中毒和窒息等。有时凝固汽油中含有磷作为点火剂，故有磷烧伤的可能。处理同磷烧伤及一般烧伤。
（七）手部烧伤
手是人的劳动器官，结构精细，深度烧伤如果处理不当常遗留畸形和功能障碍。为了尽可能地保存手的功能，凡深度烧伤，在伤员全身情况充许下，均应早期切（削）痂，并植以大张中厚自体皮，如因故未能早期切痂，应及早剥（脱）痂，然后植大张中厚皮，术后及早加强功能锻炼。
（八）呼吸道烧伤
多见于头面部伤伤员，大多数为吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体所致，呼吸道烧伤可分为三类：①轻度烧伤在咽喉以上，表现为口、鼻、咽粘膜发白或脱落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。②中度：烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困难，早期痰液较稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮呜或干罗音。经气管切开后严重呼吸困难往往可改善。③重度：烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水肿出现亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。根据受伤史和临床表现，呼吸道烧伤诊断并不困难。轻度者也无需特别处理，中、重度呼吸道烧伤应密切观察。如有呼吸困难，应早行气管切开给氧；控制输液量，防止脱水肿；必要时可用利尿剂。如有哮呜音，用异丙肾上腺素雾化吸入以解痉。选用有效的抗生素，加强气管切开后的护理。常见的并发症有窒息、肺水肿、肺炎、呼吸道出血、肺纤维性变及支气管狭窄等。
（九）面部烧伤
面部烧伤的特点：①面部血液循环丰富，组织疏松，水肿较剧，发生休克机会增多；②由于面部焦痂，水肿易转向颈部软组织，致呼吸困难，或压迫颈静脉诱发脑水肿；③常合并呼吸道烧伤；④五官分泌增多，创面易感染。处理：采用暴露疗法；并及时处理呼吸道烧伤及角膜烧伤；一般不行早期切痂，可在伤后2－3周，清除焦痂，作颜面部分区大片植皮术。
（十）会阴烧伤
创面易被大小便污染，溶易感染，加这部位特殊，处理时应注意：①宜采用暴露疗法，双下肢分开，会阴充分暴露；②大小便后应予冲洗，应保持干燥；③一般不行早期切痂；④防止臀沟两侧粘连愈合；⑤深度烧伤脱痂后尽早作会阴分区植皮。
冻伤是在一定条件下由于寒冷作用于人体，引起局部的乃至全身的损伤。损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及局部和全身的状态有直接关系。在寒冷地区不论平时战时均可发生冻伤，尤其在战时，由于饥饿、疲劳、野外作业，或战斗持续时间较久，以及夜间长途行军，御寒设备不足或鞋袜不适等。冻伤往往急剧增多，甚至成批发生，造成非战斗减员，对部队战斗力影响很大。据不完全统计，第一次世界大战期间（1914－1918）法军冻伤约12万人，英军冻伤8万4千人，意军冻伤近30万人，德军冻伤1万3千人。第二次世界大战期间，德军冻伤11万2千人，美军冻伤9万人。朝鲜战争中，美国侵略军后送的5万名伤员中约一半是冻伤。我志愿军在抗美援朝期间，据东北军区抗美援朝统计资料：1951年冻伤伤员占全部收容数的15．2％（其中下肢冻伤占90．8％，上肢占9．2％），根据在入朝参战的第二次战役中（1950年11月25日－12月24日），三个军发生的4万4千余名伤员中，冻伤占近3万名（68％）。
依损伤的性质冻伤可分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。
冻结性与非冻结性的损伤的区别，主要在于受损伤时环境的温度是否达到组织冰点以下和局部组织有无冻结史而定。在实际遇到的伤员中，以局部冻伤最为常见，临床上通常所说的冻伤，即指此类损伤。有时轻微的局部冻伤与冻疮往往不易区别。此外，也有以损伤进行分类的，即分为全身性损伤（包括冻僵与冻亡）和局部性损伤（包括冻伤，冻疮，占壕足，浸泡足（手）等）。
局部性损伤多发生于身体暴露部位，如足，手，耳和颜面等。其中以足部尤为多见，据统计约占冻伤总数的半数以上。例如抗美援朝期间我志愿军某部统计的后送冻伤伤员中，下肢冻伤占97．3％，上肢占2．7％，但平时与战时也略有不同，据某寒区部队近年冻伤的统计，足占52．8％，手占36．5％颜面占11．7％（耳鼻）。
二、冻结性损伤
（一）冻伤（局部冻伤）
[病理生理变化]可分三个阶段：
1．生理调节阶段：冻伤之初，人体为了调节产热与散热之间的动态平衡，主要表现为产热增加和散热减少。产热增加的主要表现为肌肉紧张度增加，随之出现寒战，使代谢增高。如寒冷继续增加，肝脏代谢活动也增强。散热减少的主要表现为皮肤血管收缩，使血流减少，皮肤温度降低，以减少散热。如果寒冷持续时间较长，皮肤血管往往出现短暂的扩张，使局部血流增快，皮温回升，循环暂时得以改善。但人体为了避免热量散失，血管又随之收缩。此种血管的收缩与扩张，均为人体抵御寒冷的保持反应。当然，最后人体为了保持中心体温，皮肤和肢端血管持续收缩。
总之，在受冻之初，各项生理功能均趋亢进，如代谢增加，心跳加快，血管的舒缩交替等。如寒冷持续过久，势必出现抑制，从而代谢降低，心跳减慢，导致中心体温降低。此后皮肤及肢端血管出现持续性收缩，皮肤和肢体末端组织就可能发生冻结。
2．组织冻结阶段：当组织温度降至冰点（皮肤冻结温度为－50C）以下时，就会开始发生冻结。冻结分为速冻与缓冻。
速冻：如接触温度很低的金属（如寒区置于户外的武器金属部分）或液体（如液氮）等，可以立即造成接触部位的皮肤冻结。如未能及时脱离接触，冻结组织可以迅速加深，严重者可将皮肤冻结在寒冷的固体上，强行脱离，可造成撕脱伤。
缓冻：常见的冻伤发病过程均属于缓冻时，首先使细胞外液的水份形成晶体（冰核），随着时间的延长，冰晶体逐渐增大。（速冻时不仅细胞外液冻结，同时细胞内液也冻结，但形成的冰晶体一般较缓冻时为小）。因此，缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的渗透压改变有关。当外界温度低于组织冰点时，细胞外液中的水分形成冰晶体，电解质浓度（主要是钠离子）和渗透压升高，细胞内分向细胞外大量渗出（有人研究，细胞失水达78％时，即可造成细胞的损伤，而在冻伤时，失水程度可达85－90％），使组织脱水，蛋白质变性，酶活性降低，细胞发生皱缩，造成细胞内能量代谢物质的耗竭和丢失，从而使细胞线粒体的呼吸率下降，造成大量中间产物的堆积。这是受冻组织死亡的主要原因。
此外，以往还认为，由于细胞外液冰晶体的不断增大，对组织细胞产生机械作用，使细胞间桥断裂或细胞膜破裂，细胞内容物外溢，也是造成细胞死亡的重要原因。
由于损伤系在组织冻结时造成，通常称为原发性的损伤。
3．复温融化阶段在复温后，如系表浅的皮肤冻结，局部只呈现一般炎性反应，而无严重组织坏死，一般在1－2周后痊愈。如系深部组织发生冻结，不仅电解质紊乱和代谢障碍依然存在，而且出现局部微循环障碍。这是由于复温后冻区的血流暂时恢复，血管扩张，而冻结阶段血管壁已被损伤（内皮细胞对寒冷极为敏感）甚致破裂，故毛细胞管通透性和渗出增加，局部出现水肿和水疱，继而出现血流减慢和血液瘀滞，血液有形成分堆积，以至血栓形成。此种复温后的改变称为冻溶性损伤或继发性损伤。根据实验观察，组织复温融化后10分钟，就可出现微循环的闭塞现象。24小时在小动脉、小静脉内有明显的血栓，3－4天发展成成弥散性血栓形成，导致组织坏死。故有人认为，在一定条件下，冻伤组织的40％是原发性损伤，60％是由于循环恢复后继发的损伤，因此复温的方法对减少组织损伤有重要关系。
[临床表现]局部冻伤的临床表现可分为反应前期（前驱期），反应期（炎症期）和反应后期（恢复期）。
1．反应前期系指冻伤后至复温融化前的一个阶段，其主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。
2．反应期包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度，随复温后逐渐明显。我国自70年代起将冻伤的严重程度，统一改为三度分类法。其临床表现如下：
一度损伤在表皮层。局部皮肤发红，肿胀，主要症状是刺痛、灼痛，一般能在短期内（约1周）痊愈。有时在数周或数月仍有局部出汗过多和冷感等后遗症状。一度冻伤与冻疮的损伤机理虽有所不同，便临床表现和治疗基本相同。
二度损伤达真皮层。有局部充血和水肿，复温后12－24小时出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄色，透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。如无并发感染，4－5天后水肿减轻，水疱逐渐干燥，形成痂皮，2－3周后开始脱痂痊愈。
三度损伤达皮肤全层，皮下组织甚至肌肉，骨骼。有显著的水肿和水疱，疱液多属血性，为鲜红色或咖啡色，疱底呈灰白色或污秽色。皮肤为青紫色、灰白色、苍白色甚至紫黑色，指（趾）甲床呈灰黑色。如无继发感染，局部变干、缩小，呈干性坏死，继发感染，则坏死组织产生恶臭分泌物，呈湿性坏死。干性坏死出现分界线的时间，一般需要1－2个月.从坏死组织的完全脱落，健康肉芽的出现和上皮形成，往往需要2－3个月以上的时间。
表1－20二、三度冻伤复温后鉴别
鉴别内容二度三度皮肤颜色水疱红或紫红多为澄黄色，浆液性表紫，苍白，或紫黑多为红色或咖啡色疱底鲜红色灰白或污秽色渗出物较少较多感觉痛觉过敏，深感觉存在深浅感觉迟钝或丧失皮温增高或正常降低
3．反应后期系指一、二度冻伤愈合后，和三度冻伤坏死组织脱落后，肉芽创面形成的阶段。此期可出现：①浆伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；②对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫；③痛觉敏感，肢体不能持重等。这些表现系由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所引起。
[急救与冶疗]
1．急救和治疗原则：①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；②抓紧时间尽早快速复温；③局部涂敷冻伤膏；④改善局部微循环；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥应用内服活血化瘀等类药物；⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；⑧冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能
