一位来自农村的女性患者，因腰酸在当地医院做超声诊断为多囊肾，来到哈市某大医院就诊彩超检查考虑左肾结核？又做肾CT也诊断为肾结核，门诊泌尿外科医生建议住院做左侧肾切除术。
患者及家属不甘心，又来到我院肾脏内科门诊，我经过详细询问病史、查体，得出病例特点是：1、患者无消瘦、乏力、低热、盗汗等结核病全身中毒症状；2、既往健康，无结核病史；无尿频、尿急、尿痛、血尿史；3、无肾区叩痛及膀胱区压痛；4、阅读自带肾CT片没有典型肾结核病变。我就告诉家属：我认为她的病不像是肾结核，我考虑是：肾积水，原因待查。有几种可能性：1、输尿管结石梗阻造成肾积水；2、先天性输尿管狭窄；3、外部肿瘤压迫或输尿管肿瘤梗阻。但还需要进一步检查。
我院泌尿系彩超：左肾增大，左肾盂重度积水，输尿管不扩张。化验血常规、尿常规、肾功能、血沉均正常。此时，我告诉她：目前肾结核肯定可以排除，也不是肾结石，考虑输尿管狭窄（上段）。故给予大剂量静脉肾盂造影检查，结果还是左肾重度积水，左输尿管未显影。此时，更进一步支持输尿管上段（肾盂、输尿管移行处）狭窄可能，建议进一步检查，住入泌尿外科做输尿管逆行造影，根据病情决定手术方案。患者回家乡商议、筹钱去了。
那么，为什么不能一步到位检查呢？检查前我是这么跟患者交待的，如果同意，就先从简单的检查，依据是：
1、因为在外院彩超只做了肾脏（可能是开单医生只写了肾脏），没做输尿管及膀胱，故不能排除输尿管结石的可能。因此，首选是做泌尿系彩超（包括双肾、输尿管、膀胱，男性还包括前列腺），如果输尿管扩张并有结石，那就确诊了，可以根据结石情况决定碎石、取石、排石。
2、如果不是，那就要进一步做大剂量静脉肾盂造影。这种检查不是首选，因为：1）费用高；2）需做皮试，有过敏的可能；3）需静脉注射造影剂，造影剂有一定的肾毒性。
3、如果还不能确诊，就需要做输尿管逆行造影，这个是最后的选择，因为是介入性检查，需做膀胱镜往输尿管里打造影剂，患者会有一定的痛苦，还有可能出现血尿、感染。
4、CT是断层扫描，对肾积水、输尿管狭窄不如大剂量静脉肾盂造影检查整体、连续、直观，故不选。
虽然未能最后确诊，但起码排除了肾结石、肾结核、多囊肾，考虑输尿管狭窄。患者及家属非常满意，觉得我的解释很到位，所做检查也比较系统和专业，没有走弯路，也没花冤枉钱。（文/程晓霞）
下面转载患者亲属的来信，某些地方给予隐去。
病人家属给您的感谢信（07-12-2220:46:36）
您好!首先感谢您为我嫂子（李ＸＸ）看病表示感谢；哥哥嫂子都是农村人，来到省城医院看病非常不容易，作为他弟弟（ＸＸ，于2007年7月北京大学硕士研究生毕业，就业于国家发改委ＸＸＸＸＸＸＸ），我在北京一直帮哥哥出谋划策。哥哥说在哈尔滨Ｘ院做的检查是肾结核，我就觉得奇怪，因为年初在吉林Ｘ医院检查结果是多囊肾，现在又变成了肾结核。哈尔滨Ｘ院的某个大夫似乎很坚信地要求病人立即住院，并做肾切除手术（现在看来，我真的觉得那个大夫是庸医啊）。后来，我建议大哥再去别的医院去检查，结果就到了您的门诊。
12月20日哥哥和嫂子（ＸＸ和李ＸＸ）在省院门诊接受了您的诊断，作了很详细的检查后，结果为肾积水，完全推翻了哈尔滨Ｘ院的诊断。您的诊断我觉得是有根据的。我建议哥哥把省院检查的结果拿到哈尔滨Ｘ院，让他们自己看看自己当初的诊断是否出现了失误，结果他们承认了自己前期的判断过于草率。在这里真的佩服您，也感谢您，否则后果不堪设想。哥哥说您有博客，我就冒昧地上来给您写一封感谢信。
最后，程主任，我有几点疑虑或请求，不知您能否告知。第一嫂子肾积水的病因是否需要再做检查？是否需要来北京进行确诊？第二嫂子目前状况最佳的治疗方案是什么？做什么样的手术比较稳妥？
非常期待您的回信。衷心谢谢您。
看到您的博客里面的全家福，感觉您是一个非常好的医生，也是一个非常好母亲，祝您全家幸福，身体健康。
给我打电话或邮件都可以，ＸＸ：138XXXX9231，ＸＸＸＸＸ
我的回信：（07-12-2223:02:49）
1、目前考虑先天性输尿管狭窄（肾盂输尿管移行处可能），左肾功能大部分丧失；
2、建议做输尿管逆行造影明确诊断；
3、这里的检查手段完全能确诊，没有必要长途跋涉，劳民伤财；
4、如果确定诊断，建议手术，保留这侧肾的残存肾功能；
5、输尿管重建手术，这是泌尿外科的专业。
谢谢您的祝福。
相关链接：（文/程晓霞）
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