第58章 肾上腺危象（急性肾上腺皮质功能减退症）
各临床表现：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称
一、病因
（一）慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病） 因感染、创伤和手术等应激情况，或停服激素而诱发肾上腺皮质功能急性低减。
（二）长期
（三）肾上腺手术后 因依赖下丘脑垂体的肾上腺皮质增生或肾上腺外疾病（如转移性乳腺癌），作肾上腺切除术；或者肾上腺腺瘤摘除术后，存留的肾上腺常萎缩，下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，由于腺瘤长期分泌大量皮质醇而受抑制，其功能的恢复，需时至少9个月或1年以上，如不补充激素或在应激状况下不相应增加激素剂量，也可引起急性肾上腺皮质功能减退。
（四）急性肾上腺出血 常见的为严重败血症，主要是脑膜炎双球菌败血症，引起肾上腺出血，与弥散性血管内凝血有关。其他细菌所致败血症、流行性出血热等也可并发肾上腺出血。
（五）先天性肾上腺皮质增生 至今已知有九种酶的缺陷，有21羟化酶、11β羟化酶、17α羟化酶、18羟化酶、18氧化酶、Δ5-3β羟类固醇脱氢酶、22碳链酶、17β羟类固醇脱氢酶和17、20裂解酶。多5-3β羟类固醇脱氢酶、22碳链酶与18羟化酶和18氧化酶等缺陷也可影响潴钠激素的合成。
北京协和医院自1959年至1980年共收治肾上腺危象24例次，其中有慢性肾上腺皮质功能减退者10例次；皮质醇增多症（增生或腺瘤）术后13例次（危象发生在手术后48h之内者5例次）；先天性肾上腺皮质增生（21羟化酶缺陷）1例次。诱发因素以感染居多（54.1%）。其次是发生于肾上腺手术日或手术后补充激素剂量不足所致危象。也有危象发生在静脉滴注ACTH后，其机理尚不明。近十余年来陆续见到抗痨药物利福平（Rifampicin）诱发危象的报道，此药为一种强的肝微粒酶的诱导剂，它促进皮质醇氧化转变为6β羟皮质醇增多，使血皮质醇的半寿期缩短。因此Elansary等提出在开始给予慢性肾上腺皮质功能减退者以利福平治疗时应适当增加激素剂量，以预防危象的发生。此外苯巴比妥内和苯妥英钠也可使血皮质醇的半寿期缩短。
二、临床表现
肾上腺危象的临床表现包括肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，以及促发或造成急性肾上腺皮质功能减退的疾病表现。肾上腺皮质激素缺乏大多为混合性的，即糖皮质激素和潴钠激素两者皆缺乏。
（一）发热 多见，可有高热达40℃以上，有时体温可低于正常。
（二）消化系 厌食、恶心、呕吐等常为早期症状，如能及时识别，加以治疗，常很快好转。也可有腹痛、腹泻等症状。
（三）神经系 软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡、极度衰弱状，也可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊，甚至昏迷。
（四）循环系 心率快速，可达160次/min，四肢厥冷，循环虚脱、血压下降，陷入休克。由于本病存在糖皮质激素和潴钠激素两者均缺乏，因此比Sheehan危象更容易、更快速地出现周围循环衰竭。多数病人神志改变与血压下降同时出现；少数病人神志改变在前，随之血压下降继现。我们观察到神志和血压的改变最早出现在诱因发生后4h，1/3和2/3的病人分别在24、48h内出现。
（五）脱水征象 常不同程度存在。
三、实验室检查
主要的实验室检查结果为：白细胞总数增高，血浓缩和感染所致。中性多核细胞增多。血色素增高、血浓缩。高血钾、低血钠、低血糖、血尿素氮轻度增高，轻度酸中毒以及血皮质醇总量降低。
四、诊断
主要根据病史、症状和体征，当机立断，不必等待化验结果。凡有慢性肾上腺皮质功能减退，皮质醇合成不足的病人，一旦遇有感染、外伤或手术等应激情况时或应用ACTH、利福平等药物时，出现明显的消化道症状、神志改变和循环衰竭即可诊为危象。如临床表现典型、病情发展比较缓慢，则不难作出诊断。如发病急骤或临床表现又不充分，加上其他疾病症状的交织和掩盖，常常不易正确判断而耽误诊治时机，可能危及病人生命，特提出以下诸点供诊断本病时注意。①慢性肾上腺皮质功能减退者，出现发热、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等消化系症状，有软弱、淡漠、萎靡、嗜睡或烦躁不安、神情恍惚等精神神经系症状。即使无高热、血压降低、休克和昏迷等危象，也应警惕病人即将进入危象，如不及时积极处理，将迅速发展为危象。②遇不明原因的休克或昏迷病倒，在鉴别诊断时应询问有无肾上腺皮质功能减退的病史，注意有无色素沉着的体征，必要时急测血钾、钠、氯、糖、尿素氮和皮质醇等。③病人已处于休克状态，经过补充血容量和纠正电解质和酸碱失衡，以及其他抗休克措施后，仍无好转时，应考虑除外本病。
五、治疗
当考虑到本病时，不需等待化验结果，应尽快急取时间，立刻给予治疗（表58-1）。
表58-1肾上腺皮质激素类药物的作用比较
类 固 醇糖皮质激素作用潴钠作用短 效皮质醇（Hydrocortisone）可的松（Cortisone）
强的松龙（Prednisonlone）强的松（Prednisone）氟羟泼尼松龙（Triamcinolone）
长 效
地塞米松（Dexamethasone）氟氢可的松（Fludrocortisone）11去氧皮质酮（11-Deoxycorticosteron）醛固酮（Aldosterone）
25～301000.1
（制剂，吸收快，能迅速进入体内，产生即刻和短暂改善循环衰竭的效果
（二）补充盐皮质激素 如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后，收缩压不能回升至13.3kPa（100mmHg），或者有低血钠症，则可同时肌注醋酸去氧皮质酮（DOCA）1～3mg，日1～2次，也可在病情好转并能进食时改服9α氟氢考的松0.05～0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能低减或双肾上腺全切除后的病人需长期服维持量。应用盐皮质激素期间要注意有无浮肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。
（三）纠正脱水和电解质紊乱 在严重肾上腺危象时，脱水很少超过总体液的10%，估计液体量的补充约正常体重的6%左右，如体重70kg，应补充液体量约4000ml。补液量尚需根据水肿。如治疗
（四）预防和治疗低血糖 虽然本病只缺乏皮质醇而不同时伴有生长激素的降低，因此低血糖的发生不如Sheehan病危象那么多见，但亦应注意，治疗期间需供给足量的葡萄糖。如果病人在家中或基层医疗单位已处于终末期，缺少上述特效药物，可立即静脉注入50%葡萄糖60～100ml，有助于延长生命，急取时间，使有可能采取特效的治疗措施。
（五）处理诱因 合并感染时应选用有效、适量的抗生素，切口感染需扩创引流，在抢救期间应同时积极处理其他诱因。
病情危险期应设特护，加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感，在危象特效治疗开始前，应禁用
六、预防
应教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人，坚持持续服激素，不得任意间断。当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的应激，将激素量增加一倍，直至该病痊愈，一般4～5天之内即见控制。如有大的应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至200～300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。当病人外出施行时，必需携带足量的激素以备应用。
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