药物性肾损伤的发病机制及预防
药物是急性肾损伤的常见原因。药物通过一种或多种致病机制发挥毒性作用导致肾损害。在某些患者中更容易发生药物相关性肾损害。因此,成功的预防需要了解肾损伤的发病机制、患者及药物相关的危险因素,以及预防和早期干预措施。药物性肾损伤的发病机制药物通过多种作用机制导致肾脏损伤,如使肾小球内血流动力学发生改变;药物作为抗原沉积于肾间质,诱发免疫反应,导致炎症;以及药物在肾脏浓集,产生结晶体损伤肾小管等。肾小球内血流动力学改变肾脏维持或自身调节肾小球内压力,是通过调节入球和出球小动脉张力以维持肾小球滤过率（GFR）和尿量而实现的。抗前列腺素药物（如非类固醇类抗炎药[NSAID]）或抗血管紧张素Ⅱ药物（如血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂[ARBs]）,有干扰肾脏自我调节肾小球压和降低GFR的能力。另外一些药物,如钙蛋白阻滞剂（环孢素、他克莫司）可以引起剂量依赖的入球小动脉收缩,导致高危患者发生肾损伤。肾小管细胞毒性肾小管,特别是近端小管,由于在肾的浓缩和重吸收中的作用,使其暴露于高浓度的循环毒素之下,而易于受药物毒性影响。一些药物可以通过损伤线粒体功能、干扰肾小管运输、增强氧化应激或生成自由基等途径造成肾小管细胞毒性反应。炎症急性间质性肾炎以特异性、非药物剂量依赖的方式发病。某些药物可以与肾脏内的抗原相结合,或者本身作为抗原沉积于肾间质,从而诱发免疫反应,导致急性间质性肾炎。与急性间质性肾炎相比,慢性间质性肾炎较少是由于药物引起,并且起病隐袭,通常缺乏超敏反应症状。由于慢性间质性肾病可以进展至终末期肾病,因此早期诊断很重要。结晶体肾病药物产生的结晶体不溶于尿液,常沉积于远端小管腔内阻塞尿流、激发间质反应。通常易产生结晶体的药物包括抗生素和抗病毒药等。结晶体的沉积依赖于尿中药物的浓度和尿液pH值。有容量不足和潜在肾功能不全的患者容易发生结晶体肾病。对淋巴组织增生病进行化疗,可以导致伴随尿酸和磷酸钙晶体沉积的肿瘤溶解综合征,这也与肾衰的发生相关。横纹肌溶解药物可以通过对肌细胞的直接毒性作用,或间接损伤肌细胞而诱发横纹肌溶解,致使肌细胞内肌红蛋白和肌酸激酶释放入血。肌红蛋白通过直接毒性作用、阻塞肾小管和改变GER给肾脏造成损伤。高达81%的横纹肌溶解是由药物和酒精引起的,50%的患者随后会发生急性肾功能衰竭。他汀类药物是确认的可引起横纹肌溶解的药物。血栓性微血管病血栓性微血管病的器官损伤,是由微循环中的血小板性血栓引起。继发于药物性血栓性微血管病肾损伤的机制包括免疫介导的反应或直接内皮毒性。以此种机制导致肾损伤的最常见药物是抗血小板药物。
肾单位示意图
防治药物性肾损伤:■用药前评估肾功能■根据肾功能调整用药量■一旦出现肾损伤,及时停药,及早治疗药物性肾损伤的预防药物对某些患者更易于引起肾损伤,如老年人、肾功能不全、血容量不足者。另外,某些药物本身就具有肾毒性。对于上述患者用药前应评估肾功能。患者相关危险因素所有致肾损伤药物共有的患者相关危险因素包括:年龄>60岁、潜在的肾功能不全（如GRF<60ml/min・1.73m2）、血容量不足、多种肾毒性药物联用、糖尿病、心衰和脓毒症。药物相关危险因素一些药物本身就有肾毒性,另一些则是剂量依赖性或与治疗时间延长相关。多种肾毒性药物联用可导致协同作用,增加肾损伤危险。在住院患者中,造影剂肾病是造成急性肾衰竭的第三个主要原因。预防措施一般预防措施包括:尽可能使用等效但没有肾毒性的药物、校正肾毒性的危险因素、开始治疗前评估基础肾功能、根据肾功能调整用药剂量、避免肾毒性药物联用。任何时候,尽可能在使用肾毒性制剂前对患者的容量状态进行评估和纠正。当使用诸如ACE抑制剂、ARBs和NSAID等可以导致显著容量不足患者的肾脏血液动力学改变的药物时尤其如此。建立医师和药剂师之间的良好协作系统,可能会降低高危患者使用肾毒性药物的危险。早期干预大多数药物所致肾损害是可逆性的,药物性肾功能不全的最初征象是血肌酐水平升高。尽管目前还没有针对血肌酐改变标准的指南,但在基线水平上升高50%、基线血肌酐<2mg/dl时升高≥0.5mg/dl、基线血肌酐>2mg/dl时升高≥1.0mg/dl,被作为急性肾衰的生化标准。一旦出现肾功能异常的症状,就应该检查患者的用药情况以确认致肾损伤的药物。如果是多种药物联合使用,且患者临床情况稳定,应该从停止患者最新使用的药物开始,然后通过维持血压、充分水化和暂时停用其他可能有肾毒性的药物,以避免进一步的肾损伤。
杜卉摘译自《美国家庭医生》（AmFamPhysician2008,78:743）责任编辑张晓红肾病
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